肺部CT+这一招轻松确定感染病原菌

2021-04-20 影像诊断轻松学

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患者***，女性，62岁，咳嗽一年余，阵发性干咳，无发热、畏寒，无胸闷气喘，无胸痛、咯血及痰中带血，伴消瘦，体重减轻约10kg，无低热、盗汗等。既往有高血压病史、无糖尿病史。在某附院查胸部增强CT：右肺下叶团块影，考虑Ca.两肺门及纵隔淋巴结转移，两肺小结节，部分为转移。给与 “头孢他定、左克”输液治疗二周，复查胸部CT病灶较前相仿。查体：T36.5℃ 全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓正常，两侧呼吸动度均等，两侧语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。血象：wbc 7.14*10^9

CRP 4.8mg/L 不高。

为了进一步明确诊断，给与给与气管镜检查：提示右肺中叶外侧段管腔受压管口狭窄。给与刷检、粘膜活检，以及灌洗液送mNGS、GM试验、抗酸杆菌。

刷检和活检没有见到肿瘤细胞。没有典型的干酪性坏死。

患者肺泡灌洗液mNGS提示分支杆菌属，序列数 55；结核分枝杆菌序列数 11 ；相对丰度14.47%。结核菌属于胞内菌，即使序列数不多，也高度提示结核菌感染。多次诱导痰找抗酸杆菌，终于检测到结核菌阳性。给与抗结核治疗4周患者症状消失。治疗有效果。确诊为肺结核。

肺结核曾经是肺部主要的疾病以及致死原因。虽然国家有系统的防治措施体系，但还没有完全控制。WHO发布的文件显示，近年来全球有上升趋势。我们在临床工作中也是不少见。

肺结核影像学虽然上叶尖后段以及下叶背段是好发部位，但形态多变，可以是结核球或者浸润性表现，与肺部感染、肺癌、肺脓肿、肺淋巴瘤等不容易鉴别。

肺部影像特点“三多三少”有一定的提示意义。（多灶性：多见于肺上叶尖后段、肺下叶背段、基底段；但可多叶段累及；多态性：即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，也可伴有空洞；多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一；少肿块：结核球为主病灶呈一圆球形，球形干酪灶的周围有纤维包膜，特光整；少堆聚：肺结核病灶以增殖 - 干酪 - 坏死为主时，CT 显示密度均匀；少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供。

由于痰找抗酸杆菌阳性率低，痰培养耗时长（一般至少三周），活检有一定的创伤性，其他比如T-spot 敏感性特异性都有待提高。造成临床确诊很困难。
基于宏基因组新一代测序技术(metagenomicsnext generation sequencing, mNGS) 不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，能够快速、客观的检测临床样本中的多种病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、寄生虫），尤其适用于疑难感染的诊断。随着mNGS 技术平台的完善和临床研究的增多，mNGS在临床上的运用将越来越广泛。mNGS技术最显著的特征是高通量，一次能对几十万到几百万条DNA片段进行序列测定，一般几个小时就能出结果。具有检测速度快、准确率高、成本低、覆盖面广等特点。

2003 年的SAR，历经半年多才搞清楚病原体，而2019年底的新冠病毒只要不到两周时间就搞清楚了病原体。就是mNGS的功劳。

mNGS 的测序原理是乳液PCR技术，即先将待测DNA小片段化并在两端连接特定的"接头"；再将带有引物和必要PCR物质的乳液微球与小片段DNA进行混合、扩增，并尽量保证每个乳液微球作为独立反应器只结合一条小片段DNA，即实现在每个乳液微球内部的单克隆扩增；最后对这些乳液微球进行富集，同时添加4种dNTPs和荧光素酶等进行扩增，并释放特定可见光信号，用相应仪器收集，将光信号转化为测序峰从而达到测序目的。

肺部灌洗液进行mNGS检查，一般需要灌洗病变最多的肺段或者新发病变所在的肺段，能提高检测的阳性率。

影像学加持mNGS技术，极大的提高了临床医师的诊断水平。反过来也能促进影像学对不同病原菌造成的影像特点的总结，提升精准诊断的能力。