以中心静脉血氧饱和度为指标的心脏手术后限制性输血策略

健康人对急性严重贫血有一系列反应，包括心输出量增加，组织对氧的摄取增加等。严重贫血可导致重要脏器氧供不足，器官功能不全甚至衰竭。红细胞输注是一种细胞移植，具有预防和治疗的双重作用，其后遗症包括供者白细胞在受者体内的即刻和长期植入，以及其他免疫损伤。因此，临床医师有责任确定何时需要输血。此前的研究认为，为了了解氧供是否满足氧需，需要在细胞或组织水平上准确测定氧合，同时了解贫血对患者重要脏器的生理及病理生理影响。但到目前为止，还无法在临床上评估重要器官氧合的充分性。因此，对于特定患者，需要预防而不是治疗贫血造成的不可接受的后果，这也是美国麻醉医师协会推荐输血阈值的起源。

本研究工作的重要性在于，在传统的血红蛋白浓度标准中添加生理指标以联合判断输血指征，该方法比传统方法降低了心脏术后输血的发生率，同时术后并发症和死亡率无统计学差异。

首先，Scvo2是血红蛋白值的一个很好的补充参数，反映了输送到器官的氧气量（即氧供）与组织吸收和利用的氧气量（即氧耗）之间的平衡。Scvo2随动脉血氧含量而变化，而动脉血氧含量取决于动脉血氧饱和度（Sao2）、血红蛋白以及心输出量，该研究假设Sao2和组织耗氧量相对稳定，尽管血红蛋白较低，但当Scvo2＞65%表明心输出量可以较好地代偿组织耗氧量；当Scvo2下降时则反映心输出量不能代偿血红蛋白的降低（当然，这还需要证据证实全身氧供不足）。因此，除了“宏观血流动力学”参数外，Scvo2可以有助于确定贫血患者是否需要紧急输血。基于此，超过30%的贫血患者避免在ICU期间输血。

其次，对于在ICU期间反复发生贫血的患者，贫血发生时既有Scvo2≤65%，也有Scvo2＞65%的情况。对照组和Scvo2组反复发生贫血的次数相似，而Scvo2组在输血发生率减少32%情况下，只导致小幅增加了贫血的发生（+6.5%）。这一结果表明，Scvo2可以指导每次发生贫血时调整输血策略，有利于进行个体化的输血。

第三，作者发现尽管转回外科病房后，Scvo2组患者的输血策略有所改变，但接受输血的患者比例仍然降低了16%，研究结束时Scvo2组输注的红细胞总单位数降低了24%。在ICU期间未输血的患者，转回外科病房后仍有50%的患者直到出院时未输血，共节省了30个单位的红细胞。Scvo2组的输血策略使患者足以获得约10g/dl的血红蛋白与对照组相比血红蛋白浓度无统计学差异。

上述研究提示，在接受心脏手术出现贫血的患者中，根据Scvo2≤ 65%的限制性输血策略可显著降低输血发生率，或为限制性输血策略提供了新的方向。但该研究也存在一定局限，如是一个单中心研究、没有设盲，观察到了少量偏倚且样本量相对较少等。

与许多其他医学领域一样，麻醉医师、重症监护医师和输血专家治疗的患者群体是各有特点的，临床医师在阅读文献时还需要结合其自身经常面对患者的状况思考。比如，心脏手术患者与其他类型手术患者对氧供氧需平衡方面的要求或许存在差异，医师对于术中患者与ICU患者在处理贫血时的积极性也不同。更值得注意的是，每例患者都有自己的病理生理学特点，不同患者耐受贫血所致不良后果存在个体差异。在这种情况下，评估每位患者对贫血的病理生理反应对于我们做出适当决定是否需要输注红细胞等增加氧供的支持至关重要。未来仍需要找寻重要器官供氧不足的标志物，以及对Scvo2等与组织氧供氧需平衡高度相关的指标在不同情境下输血指征判断上的有效性加以验证，从而在临床预防严重贫血后果和减少输血的问题上更便捷而准确地找到平衡点，以达到造福患者的目的。

（刘洪桥 编译  包睿 评述）