急性踝关节骨折手术中外周神经阻滞麻醉和术后疼痛:AnAnkle随机试验

2021-04-20 米勒之声

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本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

急性踝关节骨折手术中外周神经阻滞麻醉和术后疼痛:AnAnkle随机试验

摘要

背景

外周神经阻滞(PNBs)在急性踝关节骨折手术中越来越受欢迎，但反弹疼痛可能超过其好处。AnAnkle试验旨在评估PNBs麻醉与脊髓麻醉(SA)相比的术后疼痛情况。

方法

AnAnkle试验是一项随机、双中心、结果分析设盲试验，进行踝关节骨折手术的成人被随机分配到外周神经阻滞（PNBs)组或椎管内麻醉（SA）组。PNBs组在超声引导下用罗哌卡因阻滞腘窝坐骨神经和隐神经，SA组使用高比重布比卡因行蛛网膜下腔阻滞。所有受试者在术后均接受扑热息痛、布洛芬和患者自控吗啡泵止痛。主要结局指标是27小时疼痛评分和阿片类药物消耗(PIOC)评分，次要结局指标包括纵向疼痛评分和吗啡消耗量以及康复质量问卷。

结果

本研究一共招募了150名受试者，PNBs成功率> 94%。PNBs麻醉下PIOC评分较低(median, -26.5% vs +54.3%; P<0.001)，PNBs的PIOC评分优于SA的概率为74.8% (95%置信区间，67.0-82.6)。对疼痛评分和吗啡消耗量分别进行分析，表明PNBs明显优于SA，尽管PNBs镇痛作用消退时会出现明显的反跳痛。两组之间的恢复质量评分相似，其中99%的PNBs患者和90%的SA患者会再次选择相同的麻醉形式。

结论

对于急性踝关节骨折手术，PNBs麻醉是有效的，并且提供了优于SA的术后镇痛效果，尽管PNBs手术后可能会出现剧烈的反跳痛。

急性踝关节骨折手术很普遍，但是目前尚无关于最佳麻醉方式的循证共识。骨折手术疼痛程度重，关注术后疼痛控制至关重要，而阿片类药物镇痛具有严重的剂量依赖性等副作用。椎管内麻醉（SA）在控制术后疼痛方面似乎优于全身麻醉（GA）。近年来，周围神经阻滞（PNBs）引起了人们的兴趣，其广泛用于疼痛治疗以及作为选择性和急性骨科四肢手术的主要麻醉方法。PNBs是安全有效的并且可提供持久的术后镇痛作用。据报道，在选择性膝、踝和足外科手术中，PNBs在术后疼痛评分，吗啡消耗量和患者满意度方面都有明显优势。最近的研究显示，当阻滞作用减弱时，会出现”反跳痛“，其疼痛严重程度可能会掩盖PNBs对急性创伤手术患者的益处。在最近的一项探索性研究中显示，反跳痛在急性踝关节骨折手术很常见，但这种疼痛持续时间相对较短。

这项随机临床试验，即AnAnkle试验的目的是评估PNBs麻醉后的术后疼痛情况和恢复质量，并与SA进行比较。

文中图示

方法

AnAnkle试验是一项随机、平行组、双中心、开放标签临床试验，采用盲法结果分析。

纳排标准

纳入标准

1.两所大型大学医院中计划进行开放性复位内固定(ORIF)踝关节骨折手术的成年患者。

2.大于18岁的成年人

3.能够阅读丹麦语

4.单踝、双踝或三踝骨折

排除标准

1.过敏史

2.体重< 52Kg(以避免局部麻醉毒性)

3.水杨酸禁忌症
4.胃肠道出血

5.其他需要阿片类镇痛剂的损伤

6.日常习惯性使用阿片类药物

7.认知或精神障碍或物质滥用

8.下肢神经功能障碍

9.怀孕或哺乳

10.注射部位感染

11.急性卟啉症或需要透析的肾病

试验流程

PNBs组：超声引导下坐骨神经和隐神经阻滞，使用7.5mg/ml罗哌卡因，坐骨神经20ml，隐神经8ml。在手术前1h时，在麻醉诱导室给予外周神经阻滞，如果效果不佳（通过触觉和针刺评估，则在45-60min后追加5ml(患者体重62-71kg）或10ml(患者体重>72Kg)。

对照组：采用5mg/ml的高比重布比卡因2ml，患者侧躺在受伤的一侧，以轻微的头高脚低位持续5-20分钟，直到椎管内麻醉起效。

两组共同方案：根据需要，予以小剂量咪达唑仑或丙泊酚减轻PNBs组或SA组给药期间的焦虑。手术期间可以使用异丙酚镇静。手术期间的任何轻度至中度疼痛可根据需要使用芬太尼或舒芬太尼进行补救。如果出现剧烈疼痛或无法合作的情况，则进行全身麻醉。术后，在PACU中观察SA组患者，直到运动功能恢复，PNBs的病人直接送入骨科病房。术后镇痛用药方案相同:扑热息痛每6小时1000mg，布洛芬每8小时400mg，静脉注射吗啡患者自控镇痛(PCA)每剂2.5mg，间隔6分钟。手术当天不允许使用类固醇或控释阿片类药物。

数据收集

受试者从麻醉开始每3小时在数字等级量表(NRS)上记录当前疼痛评分，直到27小时。PCA吗啡泵进行电子数据采集。27小时的时间段是根据以前的经验设定的，该时间段包括了PNBs停止后至少6小时的任何反弹疼痛。当完全感觉恢复到脚踝时，参与者记录到阻滞停止。在第27小时，患者回答了关于恢复质量、总体满意度和阿片类药物副作用的问卷。

终点指标

主要结局指标是术后疼痛，说明这一点的主要终点是麻醉后0-27h间隔的复合疼痛强度和阿片类药物消耗(PIOC)评分。通过对两组患者的疼痛评分曲线下的NRS面积和第27小时吗啡总消耗量进行排序来计算。

次要终点包括麻醉后0-27小时的单独PIOC评分，NRS-AUC疼痛评分、吗啡消耗量(PCA)和恢复质量(Danish QoR-15 score)以及阿片类药物不良反应，这些不良反应被报告为使用阿片类药物相关症状痛苦量表(OR-SDS)问卷。在李克特量表上对10种阿片类药物相关症状的频率、严重程度和困扰进行评分。

随机化和盲法

随机化是通过一个安全网站生成的，按照中心和年龄组(＜60岁或60岁以上)随机分配。AnAnkle试验对参与者和研究者开放，但通过让外部顾问加密数据中的患者标识和组分配，对结果分析人员设盲。

样本量和统计分析

根据既往研究我们认为吗啡消耗量和疼痛评分减少30%与临床相关。以α=0.05，把握度80%的双侧检验下，所需的样本量为141，最终调整为150名参与者。

使用统计软件SPSS 25.0，R进行统计分析。对数据进行正态分布检验，两组PIOC评分采用ManneWhitney U-检验。我们预对年龄进行分层，因为年龄是疼痛研究中已知的混杂因素。缺失数据的处理在公布的方案中有所描述。

结果

从2015年7月23日至2017年5月31日，我们纳入了160名随机患者中的150名进行分析，两组基线均衡。

两组的疼痛评分中值曲线如图2所示。基于0-27 h静脉注射吗啡消耗量、疼痛评分和PIOC评分在PNBs组显著较低(median, 26.5% vs 54.3%; P<0.001)

如图3所示，PNBs的受试者的PIOC评分低于SA受试者的概率P'=74.8% (95% CI, 67.0-82.6%)。

在PNBs组中，单独的PIOC评分、疼痛评分和0-27 h吗啡消耗量均显著较低，在最初的27小时内，几乎一半的参与者都经历了阿片类药物的副作用。

PNBs的益处要大一些，但是在具有PIOC效应大小概率的老年患者组中没有达到统计学显著性P'=82.4% (95% CI, 71.6-93.2%), 年轻人群中P'=73.4% (95% CI, 62.9-83.8%)。老年组PNBs受试者的吗啡消耗量和疼痛评分也相应地降低。

结论

总之，这项随机临床试验显示，尽管在PNBs后会出现明显的反弹性疼痛，但在急性踝关节骨折手术的术后疼痛方面，PNBs麻醉与SA相比具有显著的优势。PNBs显著降低了疼痛评分和吗啡消耗量，接受PNBs麻醉的患者更有可能再次选择相同的方式。PNBs对老年患者的益处可能更大，这应该在未来的研究中探索。

原文传递

Sort R, Brorson S, Gögenur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, Møller AM. Peripheral nerve block anaesthesia and postoperative pain in acute ankle fracture surgery: the AnAnkle randomised trial. Br J Anaesth. 2021