老年心衰患者经心尖入路经导管主动脉瓣置换术【附TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)】

病例报告

基本资料：

患者，男性，71岁，身高170cm，体重67kg。主诉：因“双下肢水肿2+年，气促3+月，加重20天”入院。

术前内科用药：地高辛0.125mg qd，盐酸曲美他嗪20mg qd，倍他乐克 23.75mg qd，呋塞米 20mg qd，螺内酯 20mg qd。

既往史：痛风病史2+年，主要累及双膝关节。

体格检查：心率100bpm，血压 105/59mmHg，呼吸24bpm。查体：神志清楚，面色灰暗，口唇无紫绀，呼吸节律整齐，自主体位，听诊主动脉瓣区收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。

辅检：cTnl 2.07ng/l,cTnT 21.1ng/L,尿钠肽9447ng/L。胸部CT：双侧少-中量胸腔积液，肺气肿，双肺肺大疱，双肺散在炎症。ECG：窦性心律，房早，左室高电压。心超：左室肥厚，双房增大，主动脉瓣环径约24mm，瓣膜明显增厚钙化，舒张期瓣叶开放明显受损，收缩期关闭不全，前向血流明显加速，平均跨瓣压差72mmHg，伴中度主动脉瓣、二尖瓣反流，左室射血分数48%。冠脉CTA：轻度狭窄。

入院诊断：心瓣膜病主动脉瓣狭窄（重度）反流（轻-中度），二尖瓣反流（轻-中度），心功能IV级，COPD，胸腔积液，外周血管粥样硬化，CAD。

拟行手术：拟全麻下行心尖入路经导管主动脉瓣植入术（TAVR）

对高危高龄的患者适用。（ACC/AHA）相关指南提出外科手术禁忌或高危且预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者为TAVR的Ⅰ类适应证，而外科手术中危组患者提升为Ⅱa类适应证。

相对禁忌证包括：

（1）左心室内血栓；

（2）左心室流出道梗阻；

（3）30天内心肌梗死；

（4）左心室射血分数<20%；

（5）严重右心室功能不全；

（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗；

（7）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年等。

不同于常规开胸手术，患者大多心功能差，瓣膜狭窄重，跨瓣压差大，虽然切口小，创伤小，但是血流动力学波动大。术前良好评估，提早预判。

术中血压管理：快速起搏期间血压下降；球囊扩张后血压下降，扩张同时提前预先处理，避免血压下降。

问题二：

TAVR手术的常见并发症及术中可能出现的意外情况有哪些？需要麻醉医生协助做哪些紧急有效的处理？（For 心脏外科专家）

并发症：TAVR手术的常见并发症包括严重出血、血管损伤、心包积血/压塞、瓣膜异位置入、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞、瓣周漏、脑卒中以及术后心肌梗死等。出血，贯穿手术全程。

原因：接近9mm直径的导管置入心脏，左心室为高压腔，心尖荷包处理易发生出血。

缝合时需要麻醉医生做好的配合：保证较慢的心率，避免血压过高过低，避免出现心律失常。

心尖荷包缝合完成之前避免使用肾上腺素，会增加心肌应激性。

问题三：

TAVR手术患者术中管理目标。

①心脏舒张功能受限的管理：足够的容量；使用缩血管药物，减小主动脉瓣跨瓣压差；

②肥厚心肌的灌注：维持较慢的心率，减少氧耗；维持较高的平均动脉压，保证灌注；

③降低心肌应激性，减少氧耗：慎用肾上腺素强心，降低心脏应激性；电解质、内环境稳定；联合其他药物：利多卡因，瑞芬太尼等。

④球囊扩张后，狭窄变为反流：临时起搏器的使用；血管活性药物的使用。