通过几个常见的「涎腺肿瘤」梳理一下涎腺肿瘤的知识体系（上）

首先，要了解涎腺的正常组织学形态，涎腺就是唾液腺的学名，它被分为大涎腺和小涎腺，大涎腺又被分为3对：腮腺，下颌下腺，舌下腺。小涎腺数量多，位于软硬腭交界、唇和颊黏膜。大家不妨回忆一下，涎腺是用来做什么的呢？答案很简单，主要是用来分泌唾液的。

那么唾液又被用来做什么呢？初中生物就讲过，唾液有两个主要功能：a）分解淀粉；b）润滑口腔。那么，分解淀粉和润滑口腔分别是什么腺的功能呢？很显然，能分泌淀粉酶的是浆液腺；起润滑作用的是黏液腺。

下图是涎腺镜下的特点，浆液性腺泡胞质内会看到嗜碱性颗粒感的酶原颗粒（如下图：2），黏液腺泡则类似于胃的表面黏液上皮（如下图：1）；混合腺泡的特点是浆半月（如下图：3）。

下图是涎腺组织的模式图，腺泡由腺上皮和肌上皮构成（如下图：星状标记），其分泌物通过闰管 、纹状管（如上图：4）和排泄管排出。

在涎腺肿瘤病理诊断中，首先需要分析该肿瘤是由导管上皮和肌上皮/基底细胞两类上皮细胞构成，还是一类上皮细胞构成。由两类上皮细胞构成的涎腺肿瘤，良性的有多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、Warthin瘤和嗜酸细胞瘤，恶性的有腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌、基底细胞腺癌和多形性腺癌。由一类上皮细胞构成的涎腺肿瘤有导管内乳头状瘤、肌上皮瘤、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌、涎腺导管癌和腺癌,非特指。

涎腺肿瘤良恶性的诊断需结合组织学模式、细胞有无异型、生长方式、有无肿瘤性坏死综合分析。

多形性腺瘤

多形性腺瘤又名良性混合瘤，是包膜情况不定的，以镜下组织学结构和细胞形态多样为特征的涎腺肿瘤。由上皮细胞、变异的肌上皮细胞以及黏液样或软骨样间质的混合构成。

大体上形成橡皮样弹力包块，硬度取决于上皮细胞和间质细胞的相对比例以及间质的类型。虽然分界清楚，但可见一些小凸起突入正常组织。软骨灶呈反光，透明样外观，少数情况下可以看到成熟的骨组织灶。

在显微镜下，多形性腺瘤常被初学者误诊为癌（如上图），其错中复杂的图像，局部细胞的极度丰富，散在的怪形细胞，包膜局部的浸润以及有时存在血管内的肿瘤细胞簇等原因导致诊断的困惑。但肿瘤细胞缺乏异型性和坏死，核分裂象稀少，无恶性依据。

多形性腺瘤，镜下典型的组织学形态特征如下：

1）大部分上皮呈腺性分化（如下图长箭头所指），但鳞状细胞化生也很常见，有时可伴腔内角质栓形成。

2）而位于基底侧的细胞表现肌上皮的形态特征（如上图：围绕上皮生长的细胞以及短箭头所指的细胞），它们可以呈立方状，扁平状，透明状，梭形或浆细胞样。

3）间质可呈非特异性纤维黏液样表现，有时可有弹力组织或大量脂肪组织；呈软骨分化的区域也很常见（如下图）。在形态学，超微结构，免疫组化以及分子水平均证实，这些间质成分起源于变异的肌上皮细胞。实际上，位于基底部的肌上皮细胞与间质的黏液软骨样细胞之间常相互移行。

多形性腺瘤可形成两种黏液成分，一种是含有大量中性糖蛋白的上皮型，另一种为含有硫酸化和非硫酸化的葡糖胺葡聚糖的结缔组织型。然而，这两种黏液成分均有可能由上皮源性细胞分泌。

虽然，多形性腺瘤属于良性肿瘤，但是，首次切除不充分复发几率会很高，因此长期随访十分重要。少数多形性腺瘤可发生远处转移，通常发生于多次局部复发的病例。最常见的远处转移部位是骨、头颈和肺，预后较好。

癌在多形性腺瘤中

癌在多形性腺瘤是中来自于多形性腺瘤的上皮和/或肌上皮恶性肿瘤，如上图，左侧是多形性腺瘤的黏液样间质，右侧星号标记的则是上皮的恶性肿瘤。特点如下：

1）良性和恶性成分的比例可以相当不同，偶尔需要广泛取材才能发现良性的成分。如果有以前在相同部位切除多形性腺瘤的病理资料时，则可以归类到癌在多形性腺瘤中。

2）恶性成分最常见的是：低分化腺癌（导管腺癌或非特异性腺癌）或未分化癌。实际上，任何类型的癌都能见到。

3）最可靠的诊断标准：侵袭性，破坏性的生长方式，细胞学的异型性，这些特点与预后相关；肿瘤坏死以及核分裂象常见。

4）被分为非侵袭性（没有侵及包膜外），微侵袭性（侵及包膜外，小于等于1.5mm）以及侵袭性（侵及包膜外，大于1.5mm）3种类型。

具有嗜酸细胞形态的肿瘤（Warthin瘤、嗜酸细胞瘤&嗜酸细胞癌）

嗜酸细胞是一种较大的导管上皮细胞，在光镜下可见强嗜酸性颗粒状胞质，电镜下胞质内含有大量拥挤的线粒体（如上图，圆圈区域及周边都是线粒体）。具有嗜酸细胞形态的肿瘤包括：Warthin瘤、嗜酸细胞瘤&嗜酸细胞癌

嗜酸细胞瘤指仅含嗜酸性细胞的良性肿瘤。

大体上肿瘤呈实性，分界清楚（如上图），包块较小，且呈特异性的褐色外观。

显微镜下，核圆，胞质内含有大量嗜酸性颗粒（如上图），电镜下，胞质内含有大量拥挤的线粒体，线粒体内含有大量糖原。肿瘤无核分裂。可见从正常导管内衬细胞像肿瘤细胞移行的过渡型细胞。由于线粒体的囊性扩张，细胞可呈透明性变（如下图：注意圆圈内的嗜酸性颗粒）。

嗜酸细胞癌是嗜酸细胞瘤相对应的恶性肿瘤，极少见。恶性依据：细胞异型性大，核分裂多以及浸润性生长。

Warthin瘤

几乎只发生于腮腺，由常呈囊性的腺样结构构成的肿瘤，有时为乳头状腺样（如上图），囊腔衬覆特征性的双层上皮，内层为柱状嗜酸性细胞，外围为较小的基底细胞，间质含不等量的含生发中心的淋巴样组织（如下图：注意生发中心）。

在Warthin瘤中，淋巴样组织显著，常伴有生发中心，主要是B淋巴细胞，以产生Ig A细胞为主。覆盖在淋巴样组织表面的是嗜酸性细胞（如下图）。

Warthin瘤的恶变极为少见，包括：恶性淋巴瘤，腺癌，黏液表皮样癌，鳞状细胞癌，嗜酸细胞癌，Warthin腺癌，Merkel细胞癌等。

Warthin瘤的治疗一般采取手术切除，局部复发极低。

具有基底样细胞形态的肿瘤

在涎腺肿瘤中，具有基底样细胞形态的肿瘤，包括：基底细胞腺瘤、基底细胞腺癌、腺样囊性癌。

基底细胞腺瘤

基底细胞腺瘤是罕见的良性肿瘤，以基底样形态的肿瘤细胞为特征，缺乏多形性腺瘤中的黏液软骨样成分。

显微镜下，一个重要的特征是：上皮巢的周边呈栅栏状排列（如上图：注意箭头所指的栅栏状细胞），这种排列方式被称为“基底细胞样”。生长方式主要为管状，梁状（如下图）或实性。

有一种类似基底细胞腺瘤的肿瘤，有着比较有特色的组织学形态，即：双层排列的上皮条索或柱状细胞带，以及疏松的富于血管的间质，被称为管状腺瘤（如下图）。

超微结构观察提示，基底细胞腺瘤来源于闰管，并有少量肌上皮细胞参与，其预后类似于多形性腺瘤，手术切除可治愈。

基底细胞腺癌

是与基底细胞腺瘤相对应的恶性肿瘤。由基底样细胞构成的恶性肿瘤，在细胞学和组织形态学上与基底细胞腺瘤相似，但是一种具有转移潜能的浸润性上皮性肿瘤。

与基底细胞腺瘤相比，基底细胞腺癌有浸润，可沿神经周围扩散，侵犯血管，有着不同程度的细胞非典型性和核分裂象（如上图）。

腺样囊性癌的关键词是：两类细胞+真假腺+神经侵犯

腺样囊性癌曾经被称为圆柱瘤，是由上皮细胞和肌上皮细胞构成的，具有不同形态学结构，包括管状型，筛状型和实性型。其远处转移率高，可致命。在腮腺中较少见，在小涎腺中比较常见。

大体上，为实性包块，呈浸润性生长，不过有些肿瘤界限尚清。

显微镜下，典型的腺样囊性癌表现为所谓的筛状结构（如上图）：形态单一的细胞巢或条索环绕的腺样腔隙，由腺上皮形成的腔为真腺样结构、由肌上皮形成的腔为假腺样结构，腔内充满PAS阳性物质或颗粒状嗜碱性物质。腺样囊性癌有着显著的浸润神经周围间隙倾向（如下图），因此常见神经侵犯。