ERAS专题 | 杨尹默：ERAS时代微创技术在胰腺外科的应用

2021

04/20

米勒之声

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本文由“中华医学信息导报”授权转载

编者按 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项多模式、跨学科围术期治疗方案，包括一系列基于循证医学证据的优化干预措施，旨在优化患者预后、缩短住院时间和节约医疗成本。

与致力于改变麻醉方法和手术技术的“快通道”手术不同，ERAS更注重术后恢复质量，强调由外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科团队提供协同合作，贯穿从门诊到随访整个治疗阶段，并建立审查小组对治疗过程进行回顾和补充。

ERAS的核心在于优化患者术前状态，减少围术期风险，维持术后生理功能，加快术后恢复时间。因此，基于以上目标，ERAS在不同领域的应用均包括术前、术中、术后三阶段管理。

ERAS理念自2007年黎介寿院士团队引入中国以来发展迅速，如今已在诸多外科领域得到实践。ERAS是外科发展的趋势，是衡量一个医院外科、麻醉、护理等多学科团队水平的重要指标。

本刊特邀请医学伦理、医院管理、胃肠外科、胰腺外科、骨科、心脏外科、神经外科、麻醉、营养、护理、妇产科、男科等多个专业的专家共同探讨ERAS在中国发展的现状及未来前景，以期促进医学事业的蓬勃发展。

▲ 杨尹默

专家简介

北京大学第一医院外科主任医师,教授,博士生导师，美国外科学院会员（FACS）。中华医学会外科学分会胰腺学组副组长，中华医学会外科学分会第十八届委员会委员，中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会委员，北京医师学会普通外科专家委员会副主任委员，北京医学会外科学分会常委，北京医学会肿瘤学分会常委，北京大学肝癌诊疗研究中心副主任。中华肝胆外科杂志副主编，国际外科学杂志副主编。中华外科杂志、中华医学杂志、中国实用外科杂志、英国医学杂志中文版（ BMJ ）、 Langenbeck Archives of Surgery 等杂志编委。

撰写 | 北京大学第一医院外科马永蔌杨尹默

微创手术是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的重要组成部分之一，相较开腹手术具有术野好、创伤小、疼痛轻、恢复快等诸多优势，在结直肠、泌尿外科、妇科手术的日常应用已有共识。胰腺手术操作复杂，手术时间长，并发症高，微创技术在胰腺外科应用存在争议。基于近期一系列腹腔镜/机器人手术对比开放胰腺手术的研究结果，笔者认为应从“胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）和胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）两个角度”和“可行性、安全性和肿瘤根治性三个层面”，审慎看待ERAS时代微创技术在胰腺外科的应用。

对于胰体尾部良性和低度恶性肿瘤患者，腹腔镜或机器人行保留或不保留脾脏的DP具有微创优势，利于患者术后快速康复，应用日趋广泛。一项包括108例患者的多中心双盲RCT研究显示，腹腔镜DP的手术时间长于开腹手术，但术中出血量、胃排空延迟发生率等显著优于后者，胰瘘等其他并发症发生率无显著性差异。Gavriilidis等报道一项纳入36项研究、6796例患者的荟萃分析结果，腹腔镜及机器人DP组患者肿瘤体积显著小于开腹手术组，在术中出血及住院时间方面具有优势，开腹手术组患者标本切缘阳性率显著高于腹腔镜及机器人组患者。上述两项研究入组患者均包括了良性、交界性及恶性肿瘤患者，尽管异质性显著，但从微创及术后康复角度肯定了微创DP的近期疗效。但对于胰腺癌患者开放与腹腔镜及机器人DP的肿瘤学评价，尚有待高质量临床研究验证。

目前已有源于较大规模的胰腺外科中心的前瞻性研究证实腹腔镜PD的安全性，Palanivelu及Poves等分别进行的单中心RCT研究均表明，腹腔镜PD与开腹术式相比较，在并发症发生率、再手术率和围术期死亡率方面均无显著性差异，在住院时间、医疗费用、早期进食与活动等体现ERAS方面更具有优势；在涉及切缘、淋巴结清扫数目等肿瘤学指标方面，二者亦无显著性差异。须特别注意，取得良好效果的腹腔镜PD多是在较大样本量的胰腺外科中心完成的，且以良性或早期恶性肿瘤患者居多。因此，未来一方面应注意学习曲线、术者经验及手术质量对患者术后并发症及转归的影响；另一方面应注意目前尚缺乏大样本量的多中心前瞻性研究比较开放和腹腔镜/机器人PD的肿瘤学效果。

从DP与PD两个角度分析，微创技术应用于DP的ERAS流程安全性具有保证，但PD略显不足，开展腹腔镜PD初期应选择技术要求相对简单的良性或交界性肿瘤患者，必要时结合小切口重建，以确保消化道重建特别是胰肠吻合的质量。从可行性、安全性和肿瘤根治性三个层面分析，腹腔镜DP逐步成为良性及低度恶性肿瘤的标准术式，腹腔镜/机器人PD也呈增多态势，从ERAS角度肯定微创手术可行性、安全性等近期效果的同时，未来应特别关注从肿瘤学角度对胰腺癌患者远期预后的比较与评价。