让术后“尿潴留”让开

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出。

术后尿潴留是一种术后常见的并发症，指术后八小时内患者膀胱尿液大于600毫升但不能自行排尿，或者患者不能自行有效排空膀胱（残余尿液大于100毫升）。

耻骨上有明显浊音区，即提示有术后尿潴留，下腹部胀痛，烦躁不安，有时可见尿液溢出。

手术后较常见的是非阻塞性尿潴留，即膀胱、尿道无器质性病变，尿潴留是排尿功能障碍所致。

原因

1．麻醉因素

常见于全身麻醉及椎管内麻醉后反应，麻醉药物未完全代谢，膀胱括约肌被麻痹，排尿反射不敏感造成尿潴留。

2．手术因素

如会阴手术后，切口疼痛引起尿道括约肌反射性痉挛，引起尿潴留。

3．药物因素

大剂量使用镇静药、阿片类镇痛药等。

4．习惯因素

患者不能适应术后排尿姿势和习惯改变。

5．补液过多

术中和术后输液速度过快，量过多，会使患者血容量增加，血浆渗透压降低，抗利尿激素释放减少，抑制尿液浓缩，导致术后排尿时间明显缩短，此时加上其它不利排尿因素，患者就很容易出现排尿困难，甚至尿潴留。

6.术后精神心理因素、疼痛刺激等。

治疗原则是去除病因，恢复排尿。

1．热敷耻骨上膀胱区及会阴，增加膀胱收缩力，促进尿液排出。对尿潴留时间短，膀胱充盈不严重的患者有很好疗效。

2．对膀胱区进行轻轻按摩，并逐渐加压，协助排尿。但切忌用力过猛。

3．对不习惯卧床排尿者，在病情允许的情况下，协助患者坐起或站立排尿。

4．尿潴留在短时间内不能恢复者，术后可留置导尿管，拔除导尿管前应先训练膀胱功能，以免再次出现尿潴留

一些研究将使用阿片类药物镇痛列为引起术后尿潴留的独立危险因。据文献报道， 鞘内和硬膜外使用阿片类药物致尿潴留的发生率为42%-80%。

阿片类药物引起尿潴留的机制

现已知膀胱逼尿肌运动中枢位于脑干、 桥脑和延髓处的脑干网状结构中， 而支配膀胱括约肌运动的副交感神经节前细胞体也已在Ｓ2～Ｓ4 骶副交感神经核中找到。先前的一些研究基本排除了阿片类药物通过作用于分布在膀胱处的阿片受体直接抑制膀胱收缩导致尿潴留的可能性。Kontani等分别从静脉、 脑室和鞘内３个途径将吗啡注人大鼠体内， 发现从静脉注入吗啡对膀胱收缩功能的影响与另两条途径相似， 因而推测阿片类药物全身用药后是通过血液循环与脑内和脊髓排尿中枢的阿片受体相结合， 抑制排尿反射， 从而导致尿潴留。 后来的尿流动力学研究也支持这一机制。但最近有研究指出， 对静脉使用阿片类药物的健康志愿者使用新的外周型阿片拮抗药甲基纳曲酮后， 尿潴留的情况也有所改善， 提示全身用药后的尿潴留可能不单是排尿中枢受到抑制的结果， 外周机制也可能在其中发挥一定作用。

1.选择阿片类药物的最佳剂量

2.联合用药

• α2 肾上腺素能受体激动剂

• 抗胆碱酯酶药：以新斯的明为代表，新斯的明除了在鞘内模拟乙酰胆碱的作用参与镇痛外， 还对尿潴留具有一定的防治作用。其机制是抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的分解， 使副交感神经末梢的乙酰胆碱浓度增加产生Ｍ受体兴奋作用，促进膀胱逼尿肌收缩、括约肌松弛， 从而改善排尿。

• Ｎ一甲基一Ｄ一天冬氨酸（NMDA）受体阻断药、 非甾体抗炎药（NSAIDs）及环氧合酶（COX）抑制剂，已证实椎管内使用这３类药物都有镇痛作用， 且都能减少阿片类药物的使用量， 减少恶心、呕吐、搔痒等相关不良反应。

  
  

阿片类药物致术后尿潴留的治疗

药物治疗

1.阿片受体拮抗剂：阿片类药物的相关不良反应均与阿片受体有关， 因此可应用受体拮抗剂来治疗。纳络酮仍是目前常用的纯阿片受体拮抗剂，一般用量为０.1～0.2ｍｇ肌内注射或静脉注射，对阿片类药物所致尿潴留有良好疗效， 但此剂量常可影响镇痛效果。

也有一些研究试图应用更小剂量的纳络酮， 以期既能拮抗尿潴留，又不影响镇痛效果，但尚未有令人满意的结果。

新的阿片类药物外周拮抗剂甲基纳曲酮已用于阿片类药物不良反应的治疗，有研究显示，０.3 ｍｇ／ｋｇ可显著改善尿潴留且不影响镇痛效果。

阿片受体激动一拮抗剂如纳布啡、 丁丙诺啡等虽也用于阿片类药物不良反应的治疗， 但对尿潴留的效果仍未明确。

２.抗胆碱酯酶药和拟胆碱药：如前所述， 抗胆碱酯酶药和拟胆碱药可通过减少乙酰胆碱破坏及模拟乙酰胆碱的作用来改善尿潴留。新斯的明用于术后尿潴留的治疗国内研究较多，常用剂量为0.5mg—2.0mg， 肌肉注射或静滴，但须注意心动过缓、 呕吐、 肌束震颤等不良反应的发生。

3.ａ受体阻滞剂 ：ａ受体阻滞剂可作用于膀胱括约肌与三角肌中的ａ受体，发挥抗肾上腺素能神经的作用， 抑制胆碱酯酶的生成，直接起到松弛膀胱表面平滑肌的作用， 促进排尿。目前常用特拉唑嗪２mg口服。