偏左还是偏右，气管插管损伤，到底该如何避免？

2021-04-18 中卫护研院

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气管插管具有畅通呼吸道、保持呼吸动力、维持合适的氧合水平、预防误吸引起窒息等作用，在抢救时关键时刻可以拯救生命。它使用对于需要机械通气的危重症病人来说是必需的，但是气管插管也存在副作用—导管的直径、材质、气囊压力等会引起整根管道所在位置的原位损伤，包括但不局限声音嘶哑，吞咽困难。临床上我们称之为medical device -related pressure ulcers （MDRPUs），即医疗器械相关压力性损伤。ICU常见的一种损伤就是气管插管引起的面部，唇部，粘膜的损伤，如嘴唇肿胀，唇周的水疱，在拔除气管插管以后，这种状态可能会继续存在。

从生命第一的角度来说，气管插管对危重病人或部分手术病人不可或缺，在治疗这些病人的时候MDRPUs就不会是我们首要考虑因素了。

既然鱼和熊掌二者不可兼得，那么我们是否可以假设在口腔中不同位置的气管导管对口唇的压力具有差异性？

来自以色列特拉维夫大学生物工程医学院的Golan Amrani^[1]对在口腔中不同位置的气管插管对面部，口唇及周围皮肤粘膜的生物力学影响进行了首次研究。研究者通过使用两个解剖仿真模型模拟比较了气管插管分别在口腔中央，口角的位置，根据从机械通气病人照片中确定实际的气管插管在口腔中向下/水平移动时的曲率数据。

（图A：气管插管位于口腔正中央)

(图B：气管插管位于口腔右侧口角）

结果发现图A位置会导致压力更集中于唇部粘膜，图B会导致压力向病人面部，口唇及周围皮肤粘膜弥散分布。

（图A：气管插管位于口腔正中央)

(图B：气管插管位于口腔右侧口角）

研究者们最终得出结论：

气管插管和口唇粘膜接触时的压力最大，但是口角位置的气管插管引起的压力会向面部，口唇和周围皮肤粘膜弥散分布，而口腔中央位置的气管插管对口唇粘膜的压力最大。

至于这个结果是否能指导临床气管插管位置的留置，我们还需要综合考虑病人的实际情况。因为从插管的那一刻开始病人就有MDRPUs的风险。尽管研究者们从生物力学的角度分析了不同位置的导管对口唇粘膜和周围皮肤粘膜的损伤具有差异性，但是临床上的使用气管插管时我们还是要注意选择合适的导管固定装置，然而即便是这样，MDRPUs依旧会发生，气管插管固定常见的一种方式是医用胶带的固定，另一种是导管固定装置，研究发现，气管插管病人使用胶带固定时MDRPUs发生率可达到11%^[2]，而对颌面部水肿的病人来说选择胶带固定气管插管是一个不明智的选择，因为在更换胶带的时候引起皮肤撕脱伤的可能性增加了。

（图C：来源：www.Hollister.co.uk ）

正如前文所说，使用气管插管的病人就会存在MDRPUs的风险，关于不会产生MDRPUs的气管插管固定装置有待进一步研究，有兴趣者可进入 www.Hollister.co.uk 官网查看，站在提高病人生存质量的角度来说，我们不能忽视因为MDRPUs引起的病人颜面部受损问题，因为容貌的受损会引起病人的心理问题，增加住院费用，延长住院时间^[3]，更严重者会让双方法庭上见。

（图D：因COVID-19入院的老年女性机械通气后引起的上唇MDRPUs）

关注到这些问题的研究人员对此进行过思考，比如，每2h改变气管导管在口腔中的位置，使用导管固定装置时在相应的压力分布区域垫纱布或者泡沫敷料减压，改变气管插管材料性质，将口腔内的气管插管固定装置设置成为口腔外等。我们不能忽视病人个体的差异性，医务人员是否需要2h改变气管导管在口腔中的位置还需要进一步验证，同时在选择使用胶带固定气管插管和使用导管固定装置的时候，我们都不能忽略潜在的拔管风险，Takeru Shimizu 来自Department of Anesthesiologyand Critical Care Medicine, University of Tsukuba（日本筑波大学麻醉和急危重症学科），他们对3种品牌的胶带进行6次测试，同时分别对一种品牌的压舌垫和两种不同的气管导管固定支架单次测试，最终作者得出使用的胶带在长度和宽度合适的条件下固定气管插管更好，在紧急情况下当病人颌面部被呕吐物或者血迹污染时可选择气管导管固定支架^[4]。

就目前来说，气管插管的使用是部分危重症患者所必需的，气管插管引起的MDRPUs的风险是存在的，基于病人的个体差异性，我们可以选择合适的胶带，气管插管外固定架，气管插管固定装置等来降低其发生率，同时还要注意评估口腔黏膜的情况^[5]。

The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale

保持良好的口腔粘膜状况的重要条件是尽早拔管或者进行气管切开，然而，考虑到存在禁忌症的问题，部分病人可能无法进行气管切开，在保证病人生命安全第一位的前提下，综合评估病人的病情，选择合适的护理方案有助于缓解发生气管导管相关黏膜损伤症状，而降低其发生率的措施还需要进一步探索。

华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科

（孙婷婷肖欢汤曼力）

参考文献：

[1] Amrani G, Gefen A. Whichendotracheal tube location minimises the device-related pressure ulcer risk:The centre or a corner of the mouth? Int Wound J. 2020 Apr;17(2):268-276.

[2] Landsperger JS, Byram JM, LloydBD, Rice TW; Pragmatic Critical Care Research Group. The effect of adhesivetape versus endotracheal tube fastener in critically ill adults: theendotracheal tube securement (ETTS) randomized controlled trial. Crit Care.2019 May 7;23(1):161.

[3]Siotos C, Bonett AM, Hansdorfer MA,Siotou K, Kambeyanda RH, Dorafshar AH. Medical device related pressure ulcer ofthe lip in a patient with COVID-19: Case report and review of the literature[published online ahead of print, 2020 Oct 8]. J Stomatol Oral MaxillofacSurg. 2020;S2468-7855(20)30232-9.

[4] Shimizu T, Mizutani T, YamashitaS, Hagiya K, Tanaka M. Endotracheal tube extubation force: adhesive tape versusendotracheal tube holder. Respir Care. 2011 Nov;56(11):1825-9.

[5] Reaper S, Green C, Gupta S,Tiruvoipati R. Inter-rater reliability of the Reaper Oral Mucosa PressureInjury Scale (ROMPIS): A novel scale for the assessment of the severity ofpressure injuries to the mouth and oral mucosa. Aust Crit Care. 2017May;30(3):167-171.