应用硬式气管切开内窥镜(TED)进行经皮扩张气管切开术(PDT) 的安全性:6个月随访的多中心研究

在早期副作用和并发症方面，不同技术下PDT中运用TED被证明是可行且安全的，但是PDT后的长期并发症经常在重症监护医生的视线之外。到目前为止，还没有研究评估硬质内窥镜下PDT术后晚期并发症。该前瞻性研究是第一次尝试总结这些并发症。

在该研究的调查中没有观察到需要额外治疗的局部炎症、气管切开置管困难或出血。随访的53例患者中，呼吸症状如呼吸困难(7.5%)、声音嘶哑(5.7%)和喘鸣(3.8%)是最常见的主诉。一项PDT术后6年的回顾性研究报道，严重声音嘶哑的发生率为11%，严重呼吸困难的发生率为3.3%。这些临床症状指示了可能存在的气管狭窄。气管狭窄可能只有在严重的病例中才有症状，当气管腔狭窄达到60 - 70%甚至完全闭塞时才有症状。美国一项全国性调查显示，因气管切开术而导致的气管狭窄发生率为1.05%。该项研究的数据与之前的研究相比，PDT术后气管狭窄的发生率为1-6%。

对气管狭窄发展的因果关系进行明确的区分并不容易。气管狭窄的原因是复杂的，通常为气管创伤、炎症和异物刺激，以及易形成在造瘘口上方、旁边和下方的肉芽组织因纤维化而失去原有的气管组织层。环状软骨对局部创伤反应特别敏感，在酸性环境中过度再生，成骨细胞类骨质表达和矿化，导致复发性气管狭窄。除了气管切开术，超重、糖尿病和反流，有慢性炎症反应，都是发生声门下狭窄的危险因素。最近对262例病例的分析研究表明，COPD、尼古丁滥用、OSAS、高血压和微循环障碍是导致气管切开术后发生喉气管狭窄的合并症。瘢痕疙瘩患者气管切开及气管插管后气管狭窄的发生率明显高于非瘢痕疙瘩患者。在该研究中，两例病人在静息时呼吸困难和呼吸时喘鸣。其中一人在进行PDT前存在气管粘膜炎症，在PDT过程中发生了气管环骨折。气管环骨折是严重的局部创伤。气管环骨折与气管狭窄之间的因果关系尚无定论。我们注意到，重症监护室的103例气管切开术患者的检查显示，气管环组织形态并不均匀。在PDT过程中，有大量的组织学原因可能导致气管环骨折。在25%的气管环中，在中心部位观察到晚期骨化，这消除了气管环的弹性。这对气管的机械稳定性和软骨支架的弹性有负面影响，似乎是PDT气管环骨折的一种倾向。

几乎100%的经皮扩张气管切开术后病例，造口通常在拔管后3 - 5天内自动闭合。拔管前数月可导致气管造口上皮化，随后形成气管皮肤瘘。在2例气管皮肤瘘患者中，从PDT到拔管的时间分别为179天和274天。我们关于持续性气管皮肤瘘的结果与文献报道的结果相比较。

由于各种众所周知的原因，ICU住院患者的随访调查是困难的。在该研究中，近24%的患者在随访期间死亡，超过一半的存活患者无法获得随访问卷，而只有4.4%的患者拒绝电话访谈。因此，该研究关于PDT患者回应随访检查的频率的数据与该主题的文献是一致的，其回应率从23%-60%(表4)。

局限性

该研究的主要局限性在于，长期观察设计和潜在疾病的致命性，幸存患者对随访的回应很少。由于住址的改变而无法联系到患者进行面谈可能会导致PDT合并TED后晚期并发症的发生率变低。此外，我们的问卷是基于电话采访中调查的主观症状，这可能会带来偏倚。气管狭窄没有明确统一的定义，使得随访检查的比较出现困难。最后，为了保证肺通气，在PDT前对已经对患者进行气管插管。因此，在回顾气管切开术后的长期不良事件时，随后的气道损伤可能是两者的一个共同的因素。