一例深静脉贴膜处发生张力性水疱的案例分享

患者年龄因素：

患者为54岁老年女性，老年人皮肤上皮层随着年龄的增长逐渐变薄，皮肤出现萎缩，汗腺分泌及血流量明显降低，经皮水分丢失增加，极易并发MARSI，尤其伤口愈合难度大的患者属于MARSI高危人群。

皮肤因素：

患者留置深静脉位置为颈内静脉，穿刺点位置偏下，靠近肩部，处在颈肩交界处，穿刺处皮肤褶皱多，皮肤松弛有弧度，加之患者脖子较短，颈部皮肤易受汗渍浸润，一直仰卧位，又留置人工气道，固定贴膜时脖子扭动程度受限，很难通过患者脖子扭动使皮肤完全展开，因此固定时增加了难度，贴膜固定时易产生张力，未做到无张力粘贴使贴膜下皮肤处于牵拉状态，形成医源性水疱。录。护士长准备好相关登记表格，督促科室护士执行之。陪护佩戴腕带和通行证双重识别，出院时收回。送饭的家属一律不能入病区，陪护下来自取。

医师置管时的操作欠规范：

医师穿刺时选择位置不佳，穿刺手法不成熟，反复穿刺，引起局部皮肤的血管损伤，导致血管破裂出血，血液和淋巴回流障碍，使得液化坏死产生的内生水在表皮和真皮之间的薄弱处集聚，易使皮肤受损。深静脉置管多由麻醉医生负责，他们往往更重视麻醉效果，对患者皮肤的保护意识较差，对于给患者皮肤带来的皮肤伤害意识不足，置管后医师粘贴敷料方法不正确，未关注后续的固定也是重要的因素。

护理人员观察不到位：

病人处于昏迷状态，其颈部缺少自主活动，颈部长时间过于后仰或停留于健侧，处于强迫体位，增加了局部皮肤张力。颈部后伸位使颈部内侧张力最大，与敷料的回缩力形成对抗，继而使敷料边缘皮肤发红，形成水疱^[1]。责任护士未做到每班评估，未观察皮肤张力以及有无水疱。

护理人员换药不规范：

换药护士为N1护士，年资低，未熟练掌握深静脉换药的操作规范，去除贴膜的手法不规范，未做到无张力粘贴。

管理层面因素：

对于护士的培训考核不到位。管理层面未重视对于年轻护士的培训考核，监管力度不够。

个性化选择置管位置及方式：

全面评估患者情况和需求。中心静脉导管穿刺部位常包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。在进行置管前充分了解患者及家属的意愿，全面评估其身体状况，尤其是青年人和老年患者，需充分考虑患者自身皮肤条件对置管时间和方式进行合理调整^[2]。

护理人员及时评估、规范交接：

携带有深静脉置管的患者入科后，责任护士立即对置管处皮肤及贴膜情况，局部进行评估，及时发现问题并采取措施。深静脉交接时注意观察贴膜的张力，触摸式检查有无水疱形成。如有导管固定膜粘贴过紧、穿刺点周围皮肤发红，给予重新贴膜。对发红皮肤局部，一手轻按皮肤，一手缓慢平行皮肤表面轻微撕开薄膜，避免薄膜再次粘贴覆盖，减少张力，保持局部干燥。按规范的操作，重新对局部消毒、贴膜。此外，给予患者舒适体位，麻醉清醒后，逐步抬高床头，协助翻身，避免颈部长时间停留于后仰位或健侧位。

双人配合，规范固定：

存在操作不熟练，感觉不易固定时，建议请高年资护士指导，而且颈内深静脉固定时最好两名护士配合粘贴深静脉贴膜，一名护士固定皮肤，另一名护士固定贴膜，以达到无张力规范固定。

加强日常监管：

根据重症医学科CVC相关血流感染导管日常维护护理查检表的内容，将查检内容细化，从导管评估和维护两方面进行自查和不定期检查，发现问题记录并纠正。