剖宫产术前口服碳水化合物对产妇酮体生成及预后的影响

2021
04/18

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古麻今醉
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妊娠会增加剖宫产全身麻醉时胃内容物反流误吸的风险,所以常规建议术前禁食。由此择期剖宫产的孕妇可能会禁食长达20小时(从术前一晚到手术结束),可能导致尿酮体升高。
 
孕妇尤其不适合长时间的禁食,因为在孕晚期,整夜禁食和早晨空腹之后,会出现“加速代谢”。碳水化合物储存迅速耗尽,导致低血糖、尿氮增加(肌肉分解代谢)、血浆游离脂肪酸升高和尿酮体升高。  
众所周知,术后产妇们需要从剖宫产手术中恢复,产妇还要照顾婴儿及母乳喂养,这就使得产妇对代谢需求有所增加。有文献报道称,在碳水化合物耗尽的状态下再进行锻炼会降低身体机能,影响手术后的恢复。在围手术期,产妇手握力可作为判断身体机能高低的指标。此外,长时间禁食对患者或者产妇来说,都是很不适的,主要表现为口渴、饥饿和焦虑增加。而且,理论上尿酮导致的酸中毒会对胎儿产生不好的影响。  
因此,应在这两个相互冲突的目标之间取得较好的平衡:确保手术时空腹,同时防止长期禁食的负面后果。在其他外科专科,加速康复外科计划已包括使用碳水化合物饮料,以尽量减少禁食的影响。然而,目前很少有证据表明在产科专科,使用碳水化合物有同样的效果。  
因此作者提出了一个假设,即与标准护理相比,术前饮用碳水化合物饮料不会影响择期剖宫产妇的尿酮体增高的发生率。  
研究背景  
这是一项单盲随机对照试验,用来确定术前饮用碳水化合物饮料是否能降低剖宫产术中尿酮体增高的产妇比例。  
方法  
符合条件的妇女被随机分为标准护理组或饮用碳水化合物组(CHO组)。两组产妇都接受了标准的术前禁食指导,即前一天的固体食物到午夜,以及分娩当天的6点前不限量的清液。如果手术安排在11点到13点之间,产妇被可以饮水到9点,如果手术安排在13点之后,则可以饮水到11点。而在CHO组的产妇,需要饮用3袋碳水化合物饮料,两袋在术前一天晚上饮用,第三袋在剖腹产当天6点左右饮用。如果计划在11点之后进行手术,则在9点给他们额外增加一袋,如果计划在13点之后进行手术,则在11点再给他们增加一袋。每袋饮料含有47.5克碳水化合物,参与者报告并记录手术当天早晨摄入的CHO饮料或水的量。  
采用单盲随机对照试验,将者被随机分为四组(1:1),每组四名,分别接受CHO组或标准护理。  
对主要参数尿酮水平(尿酮记录为无、1+、2+和3+或更高),和次要参数为:1. 手抓握力,在进入手术室和术后恢复室之前两个时间点;2. 在进入手术室前进行焦虑评分;3. 在进入手术室前立即进行饥饿和口渴评分;4. 从分娩开始的住院时间(以小时为单位)使用R:统计计算语言和环境4.0.0版进行了分析。  
对于连续数据的正态分布,使用student's t检验和卡方检验或Fischer精确检验来比较分类数据。对于序数数据,采用趋势卡方检验。使用方差分析重复测量的握力数据,将研究组和时间点作为固定效应,将患者作为随机效应。通过回顾模型残差来验证模型假设。对非正态分布的连续数据使用了Mann-Whitney U检验。主要参数结果(尿酮水平)记录为相对危险度和需要治疗的数量。出院时间采用Kaplan-Meier法,进行对数秩检验。认为P<0.05的值是有意义的。  
结果  
最终纳入184名产妇(标准护理组90名,CHO组94名)的数据进行分析(图1)。  
在整个研究期间,纳入的产妇的早产率为13%,CHO组有6名产妇不遵守方案,但在意向治疗的基础上被纳入分析。三个人喝了部分饮料,三个人没有喝。不服从的原因包括恶心和腹痛,一名受试者说,在摄入CHO饮料后,她的反流症状有所改善。没有试验者需要全麻,见表1。  
在标准护理组,61%的受试者尿酮试验阳性,而CHO组的受试者尿酮试验阳性率为18%(P<0.001,相对危险度(95%CI)为3.33(2.12~5.26))。这就导致了部分产妇需要治疗,以防止出现尿酮症。CHO组有3名(3.19%)参与者有3+酮,这是测量的最高浓度,而标准护理组有20名(23.3%)(表2)。CHO组手术当天摄入的液体量中位数[四分位间距(IQR),范围]为400毫升[400-800,200-1200],标准护理组为550毫升[400-800,50-1900;P=0.82)  
两组之间的焦虑水平没有显著差异(P=0.10,表3)。  
从重复测量分析来看,没有证据表明研究组和时间点之间存在交互作用(P=0.67),表明随着时间的推移,各组之间没有差异。方差分析的交互作用图如图3所示。  
CHO组和标准护理组的饥饿中位数[IQR,range]分别为5[3-7,0-10]和6[4.25-8.0-10](P<0.001)。CHO组和标准护理组的[IQR,range]口渴中位数分别为5[3-6,0-8]和5[4-6,0-10](P=0.051)。  
与标准护理组在43小时[27-48,12-240]的住院时间相比,CHO组在39小时[27-47,11-116]的住院时间中位数[IQR,范围]没有显著差异(P=0.8)。每组一名患者在分娩当天出院。CHO组4例和标准护理组7例在分娩后<24h出院。无重大不良事件发生。  

图1研究流程图  

图2 术前尿酮的浓度(无、1+、2+、3+),由渐进的灰色(最浅到最深)来表示  


 
图3术前和术后入复苏室的手握力基线(碳水化合物(CHO)组和标准护理分别用三角形和圆形表示)  
表1纳入的产妇的特征  

表2 产妇剖宫产前的尿酮水平  

表3 根据Beck焦虑量表评估产妇的术前焦虑水平  

结论  
在这项随机对照试验中,作者发现接受碳水化合物饮料的产妇在剖宫产之前检测到尿酮的发生率较低。  
讨论  

评估术前碳水化合物饮料有效性的方法是使用高胰岛素钳夹和HOMA-IR技术检测围手术期胰岛素抵抗以及尿酮体的检测,前者因成本昂贵很难实施,而尿酮体检测一种简单的无创性代谢状态指标。其实尿酮并不是一个理想的主要参数,因为尿酮的浓度取决于膀胱中的尿量、酮体生成的开始和最后一次尿排空的时间。因此要额外加上次要参数。使用尿酮发生率作为测试结果的一个好处是它的简单可视性。产科服务人员通过改变产妇的禁食程序,引入CHO饮料的使用,并监测尿酮浓度,以评估干预的成功性。

这项研究的一个局限性是采用单盲研究。虽然主要参数不太可能受到影响,但次要参数可能会受影响。使用与碳水化合物饮料味道相同的安慰剂饮料,以及患者和工作人员在对照试验中都是隐瞒的,能改善研究的方法。

两组试验在手术当天摄入的液体量相似。摄水量由患者自行报告,与饮用规定量液体的干预组相比,精准度有待商榷。虽然摄入水量的差异可能会影响尿酮的浓度,但这不会影响分解代谢,因此酮体的两极化结果(存在或不存在)并不会改变。

使用生化指标而不是使用提高治愈的指标来作为非理想的预优化试验的结果,并不理想。然而,术后的结果在产妇的手术过程中受到许多因素的影响,一个小的干预信号很难从整个围手术期中的所有干扰事件中分离出来。关注尿酮这一代谢标志物可以判断出术前产妇生理状态的改善,而这种改善受其他因素的影响最小。

碳水化合物饮料的一个可能的副作用是增加吸入胃内容物的风险。尽管本研究中没有出现任何不良事件,但作者无法对此风险发表评论。这一事件的低发生率和评估这一风险所需的研究数量将是非常大的。鉴于吸入性肺炎的低发生率,迄今为止的证据表明,透明液体不会增加孕妇的胃容积或延迟胃排空。

研究组之间的焦虑水平差异没有达到统计学意义。然而,与标准护理组相比,各组焦虑得分的分布表明,CHO组的焦虑程度较低,因此,尽管该研究在评估这一探索性次要结果方面的能力不足,但仍值得进一步评估。

握力已被用作体能状况的判断指标,并已在其他临床试验中进行测量,以评估围手术期碳水化合物饮料的影响。我们的研究中没有出现握力差异,这与Noblett等人在结直肠手术中报告的结果相矛盾,但支持Mathur等人观察到的碳水化合物饮料没有影响的结果。然而,这些研究中的握力差异是在出院时测得的,在接受更大手术的老年人中,结果并不具有直接可比性。Noblett等人认为,握力下降可能与术后发病率增加有关,但在我们的年轻人群中,这种情况似乎不太可能发生。

CHO组的饥饿感得分较低,但只有1分。尽管这在统计学上是显著的,并且很可能反映了手术前产妇舒适度的改善,但我们不确定患者报告结果中如此微小的变化的临床意义,特别是在患者对干预措施已知的情况下。

剖宫产的恢复和住院时间取决于许多因素,包括产妇的健康、婴儿的健康和分娩单位的管理。鉴于这一过程的复杂性,预计术前单独饮用碳水化合物饮料对出院时间的影响将不明显。研究中观察到许多产妇的出院时间早于国家卫生保健所建议的24小时,这与过去几十年中减少剖宫产后的停留时间的做法是一致的。有鉴于此,随着剖宫产日间手术的安排,强调改善患者术前状况的必要性,包括限制术前禁食的影响。

总之,这是第一个支持在择期剖宫产术前引入碳水化合物饮料以限制长期禁食影响的研究。然而,由于禁食方案和分娩时间安排的不同,观察到的影响结果可能并不适用于所有的产科单位。

吴圆圆 编译

张虓宇 徐子锋 审校

参考文献

1 Metzger B, Vileisis R, Ravnikar V, Freinkel N. “ Accelerated starvation” and the skipped 

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5 Bilku DK, Dennison AR, Hall TC, Metcalfe MS, Garcea G. Role of preoperative 

carbohydrate loading: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl 2014;96:15–22. 


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关键词:
剖宫产术,产妇,碳水,尿酮,禁食,饮料,护理

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