ERAS专题 | 冯帅：神经外科脊柱手术ERAS应用经验分享

编者按 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项多模式、跨学科围术期治疗方案，包括一系列基于循证医学证据的优化干预措施，旨在优化患者预后、缩短住院时间和节约医疗成本。

与致力于改变麻醉方法和手术技术的“快通道”手术不同，ERAS更注重术后恢复质量，强调由外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科团队提供协同合作，贯穿从门诊到随访整个治疗阶段，并建立审查小组对治疗过程进行回顾和补充。

ERAS的核心在于优化患者术前状态，减少围术期风险，维持术后生理功能，加快术后恢复时间。因此，基于以上目标，ERAS在不同领域的应用均包括术前、术中、术后三阶段管理。

ERAS理念自2007年黎介寿院士团队引入中国以来发展迅速，如今已在诸多外科领域得到实践。ERAS是外科发展的趋势，是衡量一个医院外科、麻醉、护理等多学科团队水平的重要指标。

本刊特邀请医学伦理、医院管理、胃肠外科、胰腺外科、骨科、心脏外科、神经外科、麻醉、营养、护理、妇产科、男科等多个专业的专家共同探讨ERAS在中国发展的现状及未来前景，以期促进医学事业的蓬勃发展。

2020年4月，首都医科大学宣武医院神经外科脊柱专业组联合麻醉手术科，围绕如何针对神经外科脊柱手术患者开展ERAS康复一体化管理进行研讨，并制定了《神经外科脊柱手术患者ERAS管理流程及实施方案》，希望通过多学科合作，达到术后“早排气、早进食、早下地、早出院、低并发症、低费用”的ERAS目标。

宣武医院神经外科脊柱手术ERAS团队主要由外科医生、麻醉科医生以及护理团队组成。各方都承担着不同的职责：外科医生主要着眼于手术技术及术式的改革创新，通过“微创”减少对机体的创伤；麻醉科医生则是贯穿始终，包括术前全面评估、术中精细化麻醉管理与重要脏器保护、术后疼痛管理等，这也体现了麻醉科医生正在向“围术期医生”这一角色的转变；护理团队在ERAS管理中也起到了至关重要的作用，术前宣教与预康复的实施、术中皮肤及体温保护、术后护理以及协助患者进行康复训练等都是ERAS管理路径中的重要内容。为了使ERAS项目顺利、有效开展，三方定期进行线上及线下交流，收集实施过程中遇到的问题并集中讨论，不断优化EARS方案。为了更好地对每一位患者进行全面、系统性的评估，双方科室共同设计了《神外脊柱外科门诊筛查问卷》，将合并全身系统性疾病的患者在入院前完善相关检查，建议需要进一步明确诊断、优化治疗的患者到相关科室就诊，使其以最佳状态接受手术麻醉。

针对新入院患者，外科病房护理团队与麻醉手术科团队共同制定了《神外脊柱患者ERAS术前ERAS宣教材料》，按照最新国内外指南，更新了术前禁食、禁饮时间，并且在术前1 d为患者发放碳水化合物饮料，这样既可避免患者过早进入应激状态，同时避免潜在的饱胃误吸风险，提高患者的舒适度。

在围术期麻醉管理方面，宣武医院麻醉手术科作为中华医学会外科学分会与麻醉学分会共同授予的ERAS规范化培训及示范基地，拥有丰富的临床实践与管理能力。为了使患者术后能够减轻疼痛，同时又能避免由于强效镇痛药物对患者胃肠道功能的抑制作用，麻醉医生实施“多模式镇痛及抗应激方案”与“超前镇痛”理念，联合使用阿片类药物、非甾体抗炎药及局部麻醉药镇痛技术，在满足外科“抗应激以及外科操作条件” 需要的同时，减少阿片类药物的用量，避免此类药物带来的不良反应。此外，麻醉医生会对患者实行全程镇静、镇痛监测，对每一位患者的麻醉用药进行个体化、精细化管理，采取有效的抗炎、抗应激措施、循环调控等措施，促进患者在术间拔管及术后早期康复。

术后，外科团队与病房护理团队会根据患者恢复情况，尽早恢复患者的正常饮食，拔除尿管后鼓励患者尽早下地活动，同时还会对每一位患者进行随访，从每个病例中积累ERAS经验，不断完善管理方案。