病例报道|神经外科手术中突发性心动过缓和低血压

反射性心动过缓和低血压是神经外科手术中可怕的事件，其中三叉神经心脏反射(TCR)和脑干处理是最常见的原因。我们报告在幕上手术中发生心搏停止的一种不寻常的原因。

        图1  左颞脑膜瘤的冠状切面靠近左岛叶

一位68岁的女性因左侧颞叶脑膜瘤而接受手术治疗(图1)。与常规开颅手术一样，麻醉诱导、维持和监测也是常规的。病人仰卧，头部向右倾斜。头部用Mayfield固定系统固定。开颅手术切除骨瓣。在硬脑膜操作过程中，病人出现了突然的停搏。外科医生接到通知，被要求停止手术操作。胸部按压开始心肺复苏术。10秒内心电图轨迹恢复正常，并伴有窦性心律。血压和心率也恢复了正常，没有任何进一步的操作，外科医生被允许继续手术。硬脑膜被打开了，没有发生更多的事故。

然而，在切除脑膜瘤的过程中，特别是由于脑膜瘤与颞叶表面的粘连，患者出现了频繁的心动过缓和低血压，这种反应每次都通过停止手术得到纠正。患者最终在手术结束时拔管，术后过程顺利。

在硬脑膜操作过程中发生了第一次严重的心动过缓进展到心脏停搏，这被认为是一种严重的TCR。该事件发生是一过性的，当硬脑膜操作停止时停止。虽然在桥小脑角手术中很常见，在切除镰旁脑膜瘤，硬脑膜操作中也有发生TCR的报道。

颅中窝的硬脑膜由三叉神经的V2和V3分支供应，被认为是这个反射弧的传入点，传出的是迷走神经。但是，由于硬膜附件被剥离，在手术处理肿瘤过程中经常出现的心动过缓的发作不能用TCR来解释。

肿瘤位于脑侧裂，如果将头部向右侧旋作手术定位，就会使肿瘤直接位于左侧岛叶上方，手术部位施加的牵引力直接传导至左侧。在我们的病人中，脑膜瘤附着在脑表面。左岛叶是副交感神经控制心脏的高级中枢，它的刺激会导致在手术中看到的被夸大的心率反应。

直接刺激左侧脑岛叶产生的副交感神经效应在动物研究、中风患者和癫痫手术中都有很好的记载，也是脑源性心源性猝死的发病机制之一。

神经外科手术期间严重的心动过缓是灾难性的事件。刺激左侧脑岛叶可引起类似于TCR的血流动力学改变，因为两种反射的传出都是迷走神经。