1例老年卧床患者假性腹泻致失禁性皮炎的护理体会

2021-04-18 中卫护研院

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前言

假性腹泻是指硬质粪块嵌塞于直肠腔内难以排出，导致阻塞位置以上大便以稀水状态由粪块周围不自主地渗漏出来，形似“腹泻”，是反复便秘发展而成的一种特殊表现，易误诊^[1]。便秘是指排便次数少(排便次数＜3次/周，严重者长达2～4周排便一次^[2])或排便困难、不畅、粪便干结、粪质硬、量少，是一种常见的症状，严重影响患者的生活质量。失禁相关性皮炎(Incontinence AssociatedDermatitis，IAD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、臀部、腹股沟^[3]。

1 临床资料

患者，男，80岁，汉族，小学文化，退休，无过敏史；2019年4月20日因突发语言障碍、肢体无力3h入院，诊断为：

①脑梗死后遗症。

②肺炎。

③慢性肾脏疾病3期。

入院时患者神志清，语言表达能力下降，格拉斯哥评分为14分，双上肢肌力Ⅳ+级，双下肢肌力Ⅲ+级，四肢肌张力增高；肛周皮肤潮红，少许粪水经肛门流出；高血压史十余年，未服用降压药，血压波动在100～140/50～70mmHg。入院后予改善微循环、营养脑神经、补充营养、抗血小板凝聚等治疗，治疗过程中患者便秘、假性腹泻、失禁性皮炎情况加重，经过进一步治疗和护理，病情好转后于2019年5月10日出院。

2 护理措施

2.1

皮肤护理

2.1.1 常规清洁皮肤

臀下垫护理垫，每次大便后或有粪水经肛门流出时，及时用温水清洗患者肛周皮肤，彻底清洁后用棉球轻轻蘸干皮肤。经护理后，患者肛周皮肤潮红无加重。 2.1.2 使用造口护肤粉保护皮肤

用温生理盐水清洗患者肛周皮肤，待完全干燥后，避开皮肤糜烂处，使用造口护肤粉均匀喷撒皮肤潮红处，皮肤皱褶处要用手轻轻展开，涂抹均匀，造口护肤粉只需覆盖受刺激的皮肤区域，不要洒在完整无损的皮肤区域 ^[4] 。造口护肤粉有较强的吸收能力并能使皮肤保持干燥，通过吸收创面的渗出物而形成一种柔软的凝胶，保持一个闭合的湿性环境，维持了创面适宜的湿度及温度；且有较强的自溶性清创能力，能选择性地清除坏死组织，达到治疗目的 ^[5] 。

2.1.3 使用百多邦，防止感染发生

百多邦是一种抗生素软膏，其抗菌能力和对细菌的敏感性很强，且不会与抗生素产生交叉耐药性，其抗菌原理主要是通过阻碍细菌自身氨基酸合成酶与氨基酸结合，抑制细菌蛋白质的合成 ^[6] 。每次清洁肛周皮肤后，将百多邦均匀涂抹于肛周皮肤糜烂处，防止感染发生。

2.1.4 使用 OB 棉条填塞肛门，减少粪水流出，减轻对肛周皮肤刺激

OB 内置式棉条是一款女性经期卫生用品，吸收性特强，能充分与液体接触，迅速吸收并均匀地向四周膨胀，有效防止大便溢出，避免肛周皮肤受到粪便的污染，长时间保持体外皮肤干燥、清洁 ^[7] 。先行肛门手指取便，取出直肠处堆积的大便；清洁肛周皮肤；手指肛门按摩后使用 OB 内置式棉条填塞肛门。

2.2

沟通障碍的护理

患者失语后无法或不便与他人交流，而自己又无力解决，因此表现为烦躁不安、紧张、焦虑、悲观、易怒，不配合治疗、拒绝进食、甚至打人、伤人、毁物等。患者语言含糊，表达能力下降，只能发单音节，且构音不清，理解力、定向力正常。在与患者沟通时，语言通俗易懂，语速慢，语调显出对患者尊重与关爱，内容简单明确，尽量用简短的“是”或“不是”让患者回应。

2.3

活动无耐力的护理

患者入院时双上肢肌力 Ⅳ+ 级，双下肢肌力 Ⅲ+ 级，四肢肌张力增高；自理能力评估： Barthel 评分 30 分。此期间患者主要以卧床休息为主，所有日常生活均在床单位上进行且需旁人协助完成。协助患者在床上取坐位进食，在床上大小便及进行肢体功能锻炼，每两小时变换 1 次体位。

2.4

营养失调的护理

患者为中度贫血、低蛋白血症。通过询问患者及其家属患者平常的饮食习惯，了解到患者喜食清淡、软质、精细食物，如广式糕点、西点面食等，不喜肉食、蔬菜、水果；喜饮功夫茶，不喜饮清水，每日饮清水约 500ml ；最近半年来患者进食量较前减少一半。得知患者饮食结构不平衡，缺少油脂、蛋白质、维生素、水。对患者及其家属进行饮食宣教，指导其合理搭配食物，根据患者此时的病情，适当增加蛋白质、维生素的比例，增加粗粮，减少精细食物，如每餐增加蛋白、瘦肉、新鲜蔬菜，餐间增加水果，多饮水。

2.5

假性腹泻及便秘的护理

患者自4月20日入院开始，出现少许粪水经肛门流出，4月29日患者肠鸣音0～1次/min，经肛门流出粪水增多，伴少许粪渣；肛门指检：肛门内外括约肌松弛，直肠堆积坚果样硬便，至5月8日号大便通畅，患者肠鸣音4～5次/min，无粪水再经肛门流出。此期间患者出现了便秘及其所致的假性腹泻，假性腹泻易被误诊，经直肠指检触及大量硬结潴留大便即可明确诊断^[1]。

2.5.1 首先应向患者解释便秘的危害性和养成定时排便的重要性，定时进食、定时排便、注意便意，避免人为抑制大便。

2.5.2 通过了解患者的饮食结构，得知患者家属为其准备的食物以粥、面食、糕点为主，过于精细，纤维素少，指导家属合理调整食物结构，增加粗粮、新鲜蔬菜、水果的比例，增加食物中的纤维素可促进肠蠕动，促进粪便的排泄；摄取足够的水分，每日不少于 2000ml 。

2.5.3 指导患者家属每日定时按摩患者腹部，方法：依结肠走行的方向，由升结肠 → 横结肠 → 降结肠 → 乙状结肠呈顺时针方向进行按摩，起到刺激肠蠕动的作用，使肠内容物流通，有利于大便排出。

2.5.4 通过扩肛法可以直接刺激肛门括约肌以及直肠肠壁的末梢神经，刺激迷走神经，恢复平滑肌的收缩功能和肠蠕动能力 ^[8] ；定时进行有计划的扩肛，有规律兴奋迷走神经，促进肠蠕动恢复加快，缓解患者肛门括约肌的痉挛状态，加快胃肠内容物的排泄过程，促进肛门排气排便 ^[9] 。

2.5.5 进行穴位按摩，对此患者可使用支沟穴与天枢穴配伍， 20 min/ 次 ^[10] 。

2.6

疼痛护理

4 月 29 日患者肛周皮肤潮红扩大到 10cm×15cm ， 3 点方向出现 1cm×1cm 大小糜烂，患者自觉肛周疼痛，采用 NRS 疼痛评分量表评估患者的疼痛情况，评分为 2 分，属于轻度疼痛，患者可以忍受，解释疼痛发生的原因，患者表示能理解。通过与患者交谈、听患者喜欢的粤剧等方式分散患者的注意力，在疼痛方面患者未表示不适。至 5 月 10 日患者肛周皮肤完全愈合， NRS 疼痛评分量表疼痛评分为 0 分。

2.7

安全护理

4 月 20 日患者入院时坠床风险评分 3 分，压疮风险评分 14 分，指导患者卧床休息，上床栏，加强巡视， Q2h 协助患者翻身，骨突出使用赛肤润外涂保护皮肤。 5 月 8 日患者可在外力协助下下床坐椅，此时患者的跌倒风险评分为 4 分，压疮风险评分为 17 分，在患者需下床时充分评估患者的活动能力，给予足够的外力帮助，防止患者跌倒。

2.8

知识宣教

对患者及其家属进行脑梗死疾病知识宣教，重点讲解患者出现的失禁性皮炎、假性腹泻、便秘、疼痛、营养失调的原因、改善方法、护理措施及预后情况。经过反复讲解指导，患者及其家属能明白患者存在的问题的原因，并能按照医嘱积极配合治疗护理。

3 结果

本例患者经过治疗和个性化的护理后，排泄及皮肤等指标均恢复正常，见表1。

4 小结

对腹泻应引起重视，及早分辨患者腹泻的真假性，不同的腹泻治疗及护理方法各异。明确为假性腹泻后评估患者的基本情况及时采用相应的通便方法，使患者大便通畅，解决假性腹泻问题。预见性对腹泻引起的失禁性皮炎进行护理，防治失禁性皮炎的进展。同时针对患者存在的护理问题采取相应措施，促进患者症状的改善，提高患者的生活质量。

（小阿喜）

参考文献

[1]白厚喜,李春花.老年人假性腹泻40例分析[J].实用医学杂志,2011,27(16):3083.

[2]尤黎明.内科护理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2017:143.

[3]Gray M.Optimal management of incontinence-associated dermatitis in theelderly[J].Am J Clin Dermatol,2010,11(3):201-210.

[4]云燕,朱见玲.液体敷料及造口粉治疗失禁相关性皮炎的效果观察[J].护理实践与研究,2015,12(12):34-35.

[5]Burch J.Caring for peristomal skin:what every nurse should know[J].BrJ Nurs,2010,19(3):166,168,170 passim.

[6]贾静,徐晶晶,仇晓溪.住院患者失禁性皮炎患病率和预防现状的调查研究[J].中国护理管理,2014,14(11):1207-1210.

[7]叶迈蕴,郭君怡,王荣荣.OB棉条联合皮肤保护膜护理肛周皮肤损伤的疗效观察[J].中国现代医生,2012,50(18):97-98,101.

[8]黄瑾,鲁静,陈实,等.指法扩肛对胃肠道手术病人胃肠蠕动功能的影响[J].护士进修杂志,2009,24(7):591-592.

[9]吁英,黎海阳,谢建仪,等.OB内置式棉条留置肛门联合穴位按摩预防ICU大便失禁患者失禁相关性皮炎的效果观察[J].现代临床护理,2018,17(4):36-39.

[10]陈丽坚,萧鲲,肖明月,等.基于数据挖掘的便秘患者选穴规律分析[J].中华护理杂志,2018,53(4):457-461.