如何降低胸外科患者术后肺部并发症

2021-04-19 古麻今醉

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最近发现随着人口的发展和围手术期医学的进步，胸外科多病患者的数量不断增加。然而，胸外科术后肺部并发症(PPCs)发生率仍高达30-50%，对患者预后有显著影响。PPCs是胸外科术后早期死亡的主要原因之一。2021年，Kaufmann K等人在《Curr Opin Anaesthesiol》上发表了一篇题为《Minimizing postoperative pulmonary complications in thoracic surgery patients》的文章，重点关注与麻醉相关的策略以减少肺食管手术PPCs。现简单介绍如下：

背景

在胸外科手术中，术后肺部并发症仍然是术后病死率的主要原因，对患者的预后有很大的影响。肺癌和食道癌患者的数量一直在稳步增长，肺癌是所有癌症亚型中死亡率最高的。2018年，全球有180万人死于肺癌。手术切除肿瘤是早期原发性肺癌和食管癌治疗的主要选择。胸外科手术术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)的发生率高达30-50%，是导致术后发病、死亡和延长住院时间的主要原因。即使是低级别的PPCs，即术后需要鼻导管氧疗的时间延长，也会导致多病患者的死亡率增加和住院时间延长。虽然患者特有的危险因素，包括合并疾病、年龄、性别等在围术期通常难以优化，但研究重点是程序上危险因素的优化，其中有手术和麻醉方面的危险因素。从手术角度来看，通过胸腔镜进行的微创技术是降低PPCs发生率的最重要手段。与麻醉相关的危险因素中有三个关键因素:术中及术后使用硬膜外麻醉镇痛、肺保护性通气和目标导向血流动力学治疗。食管切除术患者与肺部大手术患者比较，PPCs的发生率和病理生理方面存在差异。因此，下面对这两种手术术后肺部并发症进行分别阐述。

术后肺部并发症的定义

ESA-ESICM联合工作组制定的PPCs包括：肺不张、肺炎、需要再次手术的持续性支气管胸膜瘘、脓胸、肺栓塞和呼吸衰竭(表1)。如果患者出现发热、白细胞增多和胸部X线片上有新的浸润，就可以诊断为肺炎；持续性的支气管胸膜瘘应经纤维支气管镜检查核实；经CT扫描证实胸膜脓胸和肺栓塞。呼吸衰竭的定义为：呼吸空气条件下，术后动脉血氧分压< 8kPa (60mmHg)，动脉血氧分压与吸入氧浓度比值< 40kPa (300mmHg)，或用脉搏血氧饱和度仪测量动脉血氧饱和度< 90%，需要氧疗。

现有的研究对PPCs的定义各不相同，在荟萃分析中比较不同研究得出的胸外科术后PPCs发生率显得很困难。

表1. 根据欧洲围手术期临床结果定义标准化PPCs

风险评估：量化肺部手术患者特有的和程序上的危险因素

ARISCAT评分是一种完善的术后PPCs风险评分，但并不适用于肺手术。Brunelli等人发表的风险分层算法关注的是肺手术的围术期心脏风险，而不是PPCs。到目前为止，还没有特定的风险评分能够对肺手术后PPCs进行正确评估。表2总结了与肺实质切除术后PPCs相关的患者特有的和程序上的危险因素。所有纳入这些研究的患者都进行了至少三个肺段切除术或肺叶切除术，行楔形切除术的患者不包括在内。患者特有的危险因素包括持续的尼古丁滥用、男性、慢性阻塞性肺疾病、ASA ≥3级、高龄、肥胖、术前肺功能下降和术前呼吸功能不全。

肺组织切除范围，手术时间和外科手术入路（胸廓切开术或胸腔镜手术）是影响PPCs的关键手术危险因素。

肺手术后PPCs的麻醉相关危险因素包括术中液体量超过6ml/kg/h，非保护性通气策略：气道峰压超过30 mbar，潮气量超过8ml/kg体重。

在术后早期识别肺手术后有PPCs风险患者的另一个选择是测量预测性的生物标志物。术后第一天血浆IL-6和IL-8水平升高的患者很可能在术后30天内发展为PPCs。对于风险一开始不明显的高风险患者可以通过早期炎症因子升高进行早期识别，然后给予更多的呼吸治疗和更严密的监测。

表2. 广泛肺实质切除术(肺叶切除术及以上)后PPCs的危险因素比值比

降低肺部手术PPCs的策略

对于开胸手术的患者，硬膜外麻醉仍然是围手术期疼痛管理的金标准。尽管各种不同的区域麻醉技术如椎旁阻滞，被认为在胸腔镜手术(VATS)中是一个较好的替代技术，但在高危患者中，硬膜外麻醉由于其积极的影响，仍然是最佳选择，而不考虑手术入路。de la Gala等人的一项随机对照试验发现，与七氟醚相比，术中使用异丙酚导致肺手术后PPCs的发生率和死亡率更高。

肺手术中，单肺通气时的肺保护性通气是避免PPCs的一个关键因素，包括压力控制通气模式下潮气量为4-6 ml/kg，呼气末正压(PEEP)为5 mbar，肺复张手法，气道峰压限制在30 mbar以下。关于单肺通气时的PEEP水平，与标准的5cmH20相比，越来越多的证据推荐个体化的PEEP设置(10±2cmH20)。

肺组织由于其解剖结构，特别是在单肺通气肺完全萎陷的情况下，术中过多的液体易造成肺损伤，而且术中血流动力学情况复杂，应避免血容量过高或过低。高血容量导致PPCs，低血容量与术后急性肾损伤发生率增加有关。尽管关于肺手术期间液体输注总量的一般建议阈值为6ml/kg/h，但更高级的目标导向血流动力学管理似乎对避免肺手术后PPCs至关重要。肺手术中高级血流动力学管理，重点为SVV和CI等动态参数，不会导致液体过量。随机分配到目标导向组的患者利用食道多普勒变量进行管理，通过液体和儿茶酚胺治疗维持SVV<10%，CI>2.5l/min/m2，虽然目标导向组的动态变量得到了显著优化，但两组静态参数如平均动脉压没有差别，结果目标导向组的PPCs发生率显著降低。单肺通气时，缺氧性肺血管收缩会引起短暂性肺低灌注，导致局部组织缺血。肺复张时灌注恢复可能会引起一定程度的缺血再灌注损伤。可以想象，在单肺通气过程中，优化心排量可通过增加支气管动脉血流来改善萎陷肺的灌注，这可能减弱了肺复张后潜在的缺血再灌注损伤。人们很容易做出这样的推测，优化心功能没有液体超载可改善肺组织氧合。

风险评估：量化食道手术患者特有的和程序上的危险因素

表3强调了与食道手术后PPCs相关的患者特有的和程序上的危险因素。

患者特有的危险因素包括术前一氧化碳弥散能力降低和一秒用力呼气容积(FEV1)降低、高龄、新辅助放化疗、持续的尼古丁滥用，糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺病、ASA > 3级、肥胖和已存在的谵妄。

在手术危险因素中，与开胸联合开腹手术相比，开胸和腹腔镜混合技术下的食道切除手术使PPCs显著下降，从30%下降到18%，两组患者的长期生存率具有可比性。

麻醉相关危险因素包括大量输血，术中液体平衡超过5000毫升，没有使用硬膜外麻醉。异丙酚和七氟醚麻醉维持对术后PPCs发生率方面没有观察到差异。多变量方法的风险调整包括多种患者特有的和程序上的危险因素，强调了没有使用硬膜外麻醉是食管切除术后PPCs的主要危险因素。

表3. 食道手术后PPCs的危险因素比值比

降低食道手术PPCs的策略

围手术期使用硬膜外麻醉是降低胸段食管切除术后PPCs发生率的关键因素。硬膜外麻醉的进一步获益是减少了围手术期炎症，更早地出ICU，由于充分的疼痛控制而改善了肺功能，甚至在围术期硬膜外麻醉的患者中， PPCs导致的90天死亡率似乎也降低了。

单肺通气时肺保护性通气(PEEP 5- 8mbar，潮气量5 ml/kg 体重)是降低食管切除术后PPCs发生率的另一个关键因素。

术中血流动力学的关键是通过适当的液体和儿茶酚胺治疗来减少PPCs的发生率。如果没有高级血流动力学监测，在没有大失血的情况下，应避免术中总输液量5000毫升。在食道手术中使用目标导向的血流动力学治疗的研究较少，结果也不一致。Bahlmann等人没有发现PPCs的结果有差异，Veelo等人强调使用目标导向血流动力学治疗可显著减少术后肺炎。就术中液体种类而言，羟乙基淀粉的使用导致PPCs和肾并发症发生率较高。术中输血导致PPCs发生率增加，术后死亡率高且肿瘤复发率高，远期预后差。

总结：降低胸外科患者术后肺部并发症的麻醉策略

1.硬膜外麻醉和镇痛仍是胸部大手术的金标准，有助于降低PPCs；

2.肺保护性通气策略：PEEP 5 - 8 mbar，潮气量5ml/kg；

3.目标导向血流动力学监测：CI（心脏指数）>2.5 l/min/m2，平均动脉压> 70mmHg，SVV（每博量变异指数）< 10%，围手术期总的液体量<6ml/kg/h。

“论肿道麻”点评

术后肺部并发症（PPCs）是胸部肿瘤术后患者最常见的并发症，是手术及麻醉相关风险的重要组成部分，它可以延长住院时间，增加诊疗费用，增加病死率，甚至影响肿瘤的复发；但目前其易感因素、类型、诊断、治疗等方面存在较大争议。解决这个问题，需要多学科紧密合作，共同应对。由于器官功能之间的相互作用和影响，当今麻醉学的发展已经从以往局限于术中的麻醉管理过渡为整个围手术期的患者包括肺等重要脏器的管理。减少胸部肿瘤术后PPCs的麻醉策略不仅可以改善患者的预后，而且可以降低围手术期死亡率。与患者PPCs相关的危险因素，如ASA分级、极低或极高体重指数、吸烟史或肺部并存疾病等，在手术前很难被合理优化，因此科学的防治措施集中在手术与麻醉策略上，比如目前比较强调的术后快速康复（ERAS）的理念的实施。提高对PPCs危险因素识别，加强术前对患者年龄、ASA分级、营养状态、肺部基础疾病及肺动脉高压等因素的评估；关键麻醉策略包括优化围手术期镇痛方案、改进通气策略(如保护性通气策略，遗憾的是目前在单肺通气时如何采用保护性通气上仍然没有确切证据)，以及目标导向的血流动力学治疗。由于PPCs发生的多源性，因此以后研究重点不能仅仅关注于单因素的随机对照临床试验(RCT)。ERAS的实施已经在某些手术和人群中获得益处，在胸科手术围术期管理中降低PPCs也是ERAS的目标之一，而未来需要更多高质量的临床研究证据帮助找到有效防治PPC的策略。

编译：吴涵，述评：徐亚军

审校：张军，缪长虹

原始文献：Minimizing postoperative pulmonary complications in thoracic surgery patients. Kaufmann, K Heinrich, S. Curr Opin Anesthesiol. 2021 Feb, 34:13–19. doi:10.1097/ACO.0000000000000945.