Lancet N：无症状颈动脉狭窄的程度与卒中风险的关系

2021-04-19 天坛晓川大夫

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两项大型随机对照试验证实了颈动脉内膜切除术对近期症状性颈动脉狭窄患者在预防卒中方面的益处，并且获益高度依赖于狭窄程度。类似的随机对照试验，比如>=50%无症状颈动脉狭窄患者，表明与单纯药物治疗相比，动脉内膜切除术可以降低卒中风险。然而，最近的队列研究表明，单独采用现代药物治疗的患者其卒中风险较低，这让一些人质疑常规手术的益处。三项动脉内膜切除术治疗无症状颈动脉狭窄的关键临床试验意外发现，药物治疗组的卒中率以及手术干预的益处与狭窄的严重程度无关，因此筛选适当的患者进行外科干预变得更加困难。除了与症状性颈动脉狭窄患者的研究结果不一致外，这一观察结果也与先前无症状性颈动脉狭窄患者的队列研究不一致，并且可能是由于随机对照试验中的招募偏差所致。

根据随机对照试验的证据，目前的指南未把狭窄程度作为无症状颈动脉疾病手术治疗的选择因素，筛选患者的不确定性可能能够部分解释临床实践的巨大差异，在美国超过75%的无症状患者采取了动脉内膜切除术，而英国为7%。

2021年3月来自英国的Peter M Rothwell等在 Lancet Neurology 上公布了他们的一项基于人群队列研究结果，并进行了系统性综述和 meta 分析，目的在于确定对于接受现代内科药物治疗的患者，无症状颈动脉狭窄的狭窄程度与同侧卒中风险之间是否存在关联。

研究者进行了一项基于人群的前瞻性研究（Oxford Vascular Study; OxVasc），并进行了系统回顾和荟萃分析。2002年4月1日至2017年4月1日期间，在OxVasc研究中所有近期疑似短暂性缺血发作或卒中的无症状颈动脉狭窄患者均纳入这些分析。我们对这些患者进行了现代药物治疗，并通过面对面随访（至2020年10月1日）确定该队列患者的同侧卒中风险。

2002年4月1日至2017年4月1日期间，共有2354名患者连续纳入OxVasc研究，2178名患者接受了颈动脉成像，其中207名患者存在至少有一个颈动脉分叉处50–99%的无症状狭窄（平均成像年龄：77.5岁[SD 10.3]；88名女性[43%]）。5年同侧卒中风险随着狭窄程度的增加而增加；70-99%狭窄程度的患者5年同侧卒中风险显著高于狭窄程度50-69%的患者（53例患者中6例[14.6%；95%CI 3.5-25.7] vs 154例患者中0例；p<0.0001）；狭窄率为80-99%的患者5年内发生同侧卒中的风险显著高于狭窄率为50-79%的患者（34例患者中5例（18.3%；7.7-29.9%） vs 173例患者中1例（1.0%；0.0-2.9）；p<0.0001）。

系统综述中确定了56项研究（包括13717名患者），其中23项提供了完全按无症状狭窄程度分层的同侧卒中风险的数据（8419名患者）。卒中风险与同侧狭窄程度呈线性相关（p<0.0001）；狭窄程度为70-99%的患者的卒中风险高于狭窄程度为50-69%的患者（3778例患者中有386例 vs 3806例患者中有181例；OR 2.1[95%CI 1.7-2.5]，p<0.0001；15项队列研究，3项临床试验），狭窄率为80-99%患者的风险高于狭窄率为50-79%的患者（727例患者中有77例 vs 3272例患者中有167例；OR 2.5[1.8-3.5]，p<0.0001；11项队列研究）。动脉内膜切除术的随机对照试验与队列研究（试验：pooled OR 0.8[95%CI 0.6-1.2]，Phet=0.89；队列：2.9[2.3-3.7]，Phet=0·54）的结果的高度不一致（Pdiff<0.0001），说明了重度狭窄与中度狭窄患者研究之间的卒中风险的异质性（Phet<0.0001）。

最终作者认为，与当前指南的假设以及先前随机对照试验的亚组分析结果相反，队列研究中报道的卒中风险高度依赖于无症状颈动脉狭窄的程度，表明严重狭窄患者动脉内膜切除术的获益可能被低估。相反，在现代药物治疗中，中度狭窄患者的5年卒中风险较低，这就对血管重建的益处提出了质疑。

文献出处：

Lancet Neurol. 2021 Mar;20(3):193-202. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30484-1.

Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis: a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis