病例分享丨一例POEM术中低氧血症的思考

基本信息

患者女，6岁，身高125 cm，体重32 kg。主诉：恶心呕吐2个月，加重2天。现病史：近2个月出现吞咽困难、恶心、反流、体重明显下降。既往曾出现恶心呕吐情况，但体重未见明显变化，近2个月症状加重，患儿消瘦明显，遂来我院儿科就诊。

既往史：患儿既往无系统性疾病、过敏史、外伤及手术史。

体格及实验室检查：患儿一般状况良好，心肺体检未见明显异常，血常规、凝血功能、肝肾及生化功能等实验室检查未见明显异常。

影像学检查：钡餐造影提示食管下端边缘光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。

诊断：贲门失弛缓症。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症以食管蠕动和食管下括约肌松弛障碍为主，病因不明。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛，以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。各年龄段均可发病，多见于成人，小儿较为少见，发病率为1.7%~5.0%。

消化内科建议先行保守治疗，镇静解痉。普外科建议若保守治疗效果不佳，可行贲门肌层切开术。内镜诊疗中心建议行内镜治疗（POEM），术式创伤小，出血少，患儿术后恢复快。麻醉科保证患儿围术期安全。

诊疗经过

患儿在维持水电解质平衡、进食流质饮食及药物解痉治疗后发现，保守治疗效果不佳。经与家属沟通，选择POEM术。

麻醉评估

患儿ASA分级 Ⅰ级，心电图、胸片未见明显异常。实验室检查大致正常，体格检查无特殊情况，无特殊过敏史及特殊疾病史。

麻醉方式选择

患儿年龄较小，清醒状况下可能不能耐受插管，患儿患有食管下括约肌松弛障碍，术中可能存在反流误吸。为保证患者术中舒适及安全，最终选择全麻+气管插管的麻醉方式。

术前准备

术前营养与饮食调整

术前禁食禁饮至少8 h，如果患儿存在营养不良，术前应给予积极的营养支持。

呼吸系统干预和处理

急性呼吸道感染应推迟手术至感染完全控制后2周，术前酌情增加体能锻炼，并进行呼吸训练。

术前用药

术前1 d开始静脉注射质子泵抑制剂，术前30 min使用抗生素，术前不常规使用镇静药物。

麻醉设备

全套气道管理设备、呼吸支持设备、保温设备、无创监护设备。

特殊设备：应对困难气道的纤维支气管镜和气管切开包、高频通气呼吸机、腹腔和胸腔穿刺引流包、便携式超声等。

麻醉及手术过程

病房行胃肠减压，麻醉诱导前尽量吸引胃内容物，清除食物残渣。

入室后常规监测，心率（HR）92 bmp，血压（BP）96/42 mmHg，血氧饱和度（SpO₂） 98%，呼吸频率（RR）20 bmp。开放静脉通路后，快速序贯诱导，术中使用静脉麻醉药维持。给予芬太尼、顺阿曲库铵、丙泊酚麻醉诱导，待肌松满意后经口插入5.5#气管导管。容量控制通气后，术者准备手术，POEM术中选择充入空气进行操作。

手术开始后30 min，监测患者BP、SpO₂均下降，检查气管插管位置、插管深度有无打折，均无异常。2 min后，各项指标持续下降，气道压、心率上升，怀疑患儿出现低氧血症。

出现低氧血症的原因

通知术者暂停手术，吸痰、检查气管插管和麻醉机环路情况，均无异常。听诊双肺呼吸音减弱，将呼吸机调整手控通气，仅能进入少量氧气。查体显示患儿口唇青紫，颈部、胸部皮肤肿胀，皮下握雪感，腹部明显膨隆，叩诊呈鼓音。经判断，考虑患儿术中出现食管穿孔并引发相关并发症。立即行右侧麦氏点穿刺抽气，抽出气体约10 ml，腹部张力有所下降。气道压有所下降，SpO₂逐渐升至91%。患儿生命体征好转后，行动脉血气分析及肺部超声检查，结果如下图。

肺部超生检查显示：M型超声双下肺局部出现平流层征，提示患儿出现双肺气胸。患儿生命体征平稳，并未行胸腔穿刺引流。告知医生继续手术，术野未见明显穿孔，20 min后手术结束。术毕，患儿腹部仍膨隆，皮下握雪感，双肺听诊呼吸音较前好转。继续机械通气，1 h后患儿生命体征平稳，带管转入小儿ICU。

术后2 h患儿生命体征平稳，携转运呼吸机，监护仪行CT检查。术后第二天，患儿清醒，恢复自主呼吸，生命体征平稳，腹部膨隆明显减轻，皮下气肿范围较前局限，拔除气管导管，转回内科普通病房。

POEM手术麻醉管理要点

在POEM术中要密切监护，设置目标呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将吸气压力报警的阈值设置为变动不超过基础值的20%，充分暴露患者的上腹部加强观察。当PetCO₂＞45 mmHg时，采用过度通气，若患者高碳酸血症持续存在，须暂停手术。若患者出现明显上腹膨隆且伴有血流动力学不稳定时，先按压胃部，必要时经皮穿刺减压，怀疑患者出现气胸时要放置胸腔引流管。

无痛消化内镜诊疗麻醉注意事项

麻醉前准备

患者准备：（1）术前禁食禁水，预防麻醉时胃内容物的反流误吸；（2）进行基础病的治疗；（3）药物准备（降压药）；（4）适当补液。

器械及药品准备：（1）麻醉机；（2）多功能监护仪（脉氧饱和度）；（3）抢救插管用具（口咽通气道）；（4）吸引器；（5）麻醉药品、拮抗药；（6）血管活性药、激素。

气道管理

（1）呼吸道管理

调整体位：方便分泌物流出，吸除黏液池的液体。

抬下颌：方便进镜，注意动作轻柔。

抬高床头：避免反流误吸，喷碘及注水时注意力量及位置。

辅助器械：鼻咽通气道、魏氏鼻咽喷射通气道。

（2）鼻咽通气道管理

通过普通气管导管接头或T型管与呼吸机连接，可实时监测呼气末二氧化碳。SpO2下降时，可及时进行间歇正压通气，无需撤出。

如患者存在鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明显鼻中隔移位、凝血机制异常、脑脊液耳鼻漏、饱胃、颅脑损伤等情况，应避免使用鼻咽通气道。