关于血脂的11问11答,你想知道的都在这

2021
04/17

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基层医师公社
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 来源 / 医学界心血管频道

 作者 cherry


 

 
血脂、他汀、药物,三者的关系,一文理清。  

 

  

血脂升高到多少才需要治疗?他汀一定要吃吗?甘油三酯和胆固醇都高怎么办?血脂治疗的11个细节问题,一篇文章为您讲清楚。

Q1

我知道低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇,那剩下的这些指标是什么?

血脂是指人体血液循环中的脂质,常见的血脂化验单上包括四种基础项目:总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇  (“坏”胆固醇、低一些更好)  、高密度  脂蛋白胆固醇  (“好”胆固醇、高一些更好)  
我们所说的高脂血症,其实是血脂异常的一种,可以是某种或多种血脂成分的升高。例如高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症  (以上两者皆有)  、高低密度脂蛋白血症。也可以是某种成分的降低,例如低高密度脂蛋白血症。
一般来说,医生更  关注低密度脂蛋白胆固醇的水平,因为这个指标和心梗、脑梗等心脑血管事件的关系更为密切,我们也有明确的手段可以干预。严重高甘油三酯血症则与胰腺炎风险升高有关。
有些医院的化验单上还会有非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、载脂蛋白A1、脂蛋白  (a)  等,这些指标与心血管疾病风险也有一定关联。

Q2

化验单上没有箭头,说明我的血脂是正常的?

并不是这样的,根据每个人的基础疾病、风险因素不同,血脂目标也不相同,以低密度脂蛋白胆固醇为例,不同人群的目标值分别如下。




稳定性冠心病、急性冠脉综合征、卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病患者:<1.8 mmol/L。  
40岁以上糖尿病患者:<2.6 mmol/L。  
吸烟且肥胖的人群(体重/身高的平方≥28):<2.6 mmol/L。  
45岁(男性)、55岁(女性)以上吸烟的高血压患者:<2.6 mmol/L    




大部分医院的血脂化验单并不会针对不同人群,给予不同的截断值,低密度脂蛋白胆固醇<3.4 mmol/L就不会有箭头出现,而此时血脂往往已经出现异常。  因此,  即使血脂化验单上一个箭头也没有,您也需要复诊,由医生具体判断血脂情况。

Q3

胆固醇和甘油三酯都高,先顾哪一头?

一般推荐根据血脂异常特点,首选他汀类药物治疗,如合并高甘油三酯血症,可采用他汀类与贝特类药物联合应用的方法。
由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似,均有潜在损伤肝功能的可能,也有发生肌炎和肌病的危险,因此开始合用时需要采用小剂量。
早晨服用贝特类药物,晚上服用他汀类药物,并密切监测肌酶和肝功能,如果没有不良反应,可逐步增加他汀剂量。

Q4

担忧他汀的副作用,我可以不吃吗?

他汀是降脂治疗的基石类药物,绝大部分人对他汀的耐受性良好,不良反应发生很低,大可不必因噎废食,因担忧而不服药,我们在此列举不同不良反应的风险。
  • 肝功能异常,发生率大约为0.5%~3.0%,多见于接受大剂量他汀治疗的患者。如果血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) (或) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 升高没有超过3倍,可以在原剂量或减量的基础上进行观察,部分患者转氨酶可以自行恢复正常。
  • 糖尿病风险,长期服用他汀有增加新发糖尿病的风险,发生率约为10%~12%,这被称为他汀的“类效应”。但由于他汀对心血管疾病的益处远远大于新发糖尿病风险,因此无论是否患有糖尿病,只要需要降脂治疗,都要坚持服用他汀。
  • 认知功能障碍,也就是俗称的记忆减退,这种不良反应一般是一过性的,可以自行恢复。

Q5

吃了他汀血脂还是不达标,我可以翻倍剂量吃吗?

他汀的降脂疗效具有“6”效应,也就是剂量增加一倍,只能使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低6%,而不良反应风险则大为上升。
因此我们不推荐盲目增加他汀剂量,  可以采取联合应用依折麦布等胆固醇吸收抑制剂、依洛尤单抗等前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平。   

Q6

听说他汀需要晚上吃?

由于肝脏在晚上合成更多的胆固醇,因此在晚上服用他汀时,低密度脂蛋白胆固醇降低幅度可稍有增多。但对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和氟伐他汀缓释片这四种他汀,由于作用时间较长,可以在每天的任一时间段每天服用1次。

Q7

吃他汀可以吃柚子吗?

阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀在体内需要通过名为肝细胞色素P450酶  (CYP)  3A4的途径代谢,而西柚中富含的柚苷和呋喃香豆素类物质,可能抑制药物的代谢清除,从而升高血压中的他汀浓度,升高发生严重副作用的风险。
因此,在服用以上他汀时,应该注意不要进食西柚或柚汁。
此外,橙子、蜜柑等柑橘类水果中也含有一定水平的柚苷和呋喃香豆素类物质,虽然含量较低,但高风险人群  (如  高龄、肝肾功能减退、体型瘦弱、服药种类较多的患者)  ,也需要控制食用量。
服用其他他汀的患者,只要血糖正常,可以放心吃柚子。   
除了水果外,许多经过CYP代谢的药物也可能对他汀的血液浓度产生影响,在服药前应该咨询医生。

Q8

Q8



 


他汀剂量怎么选?

根据中国人群的血脂代谢特点,我们推荐选择应用中等强度的他汀,每日剂量可以使低密度脂蛋白胆固醇降低25%~50%,可以选择的包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg、辛伐他汀20~40 mg、血脂康1.2 g。

Q9

Q9



 


不吃他汀,吃鱼油可以吗?

高纯度鱼油的主要成分是n-3脂肪酸,主要被用于治疗高甘油三酯血症。REDUCE-IT研究显示大剂量高纯度鱼油  (4克/天)  能显著降低甘油三酯,并减少动脉粥样硬化性心血管疾病  (ASCVD)  患者不良心血管事件的发生。是不是看到了吃鱼油保健的希望?但是这个结论存在以下问题。
①研究应用了大剂量的鱼油,一般市场上的保健品难以达到如此高的剂量,小剂量鱼油可能无效。
②最新研究提示,大剂量鱼油可能增加房颤风险,限制了其应用。
③与千锤百炼的他汀不同,REDUCE⁃IT单一研究的结论还有待更多的大型临床试验的验证。
由此可见,鱼油还不能动摇他汀在降脂治疗中的基石地位。

Q10

接受降脂治疗,多久需要复查一次?

首次服用调脂药物者,调整调脂药物种类或剂量的患者:用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。
血脂能达到目标值,且无药物不良反应的患者:逐步改为每6~12个月复查1次。
血脂未达标,且无药物不良反应的患者:每3个月监测1次。

Q11

吃他汀后血脂正常,可以停药吗?

吃他汀后血脂低于目标值了,可以停药或减量吗?
答案是否定的,如果没有禁忌证或不良反应,他汀应该长期服用,以降低“坏”胆固醇水平,避免动脉粥样硬化进一步进展。
美国前总统克林顿确诊冠心病后自行停服了他汀,不久后因为冠心病加重而接受了冠状动脉搭桥手术,他的教训可以告诉您,如果没有医嘱,不应该随意停用他汀。
参考资料:
1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.  
2.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会.血脂异常基层诊疗指南(实践版·2019).中华全科医学杂志,2019,18(5):417-421.  
3.Manson JE,Cook NR,Lee IM,et al.Marine n⁃3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer.N Engl J Med,2019,380(1):23⁃32.  
4.Curfman G.Omega-3 Fatty Acids and Atrial Fibrillation.JAMA.2021 Mar 16;325(11):1063.doi:10.1001/jama.2021.2909.PMID:33724309.  
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关键词:
甘油三酯,胆固醇,糖尿病,化验单,血脂,剂量,鱼油

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