“特药评审”小系统,医保报销大便利

2021
04/17

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中国医疗保险
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来源:湖南省湘潭市医疗保障事务中心


“我吃了三年的正版药,房子吃没了,家人吃垮了……”电影《我不是药神》中的一句台词道出了患肝癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等大病和戈谢病、庞贝病等罕见疾病人员的心声。一支(盒)药需要几千到上万元,“尼洛替尼”等“天价药”,压垮了许多家庭最后的希望。


为切实减轻这类人员医药费用负担,2016年起,湖南省将“尼洛替尼”等16种特殊药品(简称特药)纳入大病保险支付范围,目前已经增加到了88种。有报销了,“天价药”敢吃了。但是从申报到评审通过纳入大病保险支付范围,基本需要等待一个月。垫付资金是一大笔钱,怎么办?跑到医院又跑到医保经办机构备案,时间不允许,怎么办?


湘潭市医疗保障事务中心在开展“不忘初心牢记使命”主题教育中,听民意解民忧,开发出大病特药评审系统,为特药患者提供精细化服务,切实解决了这类人员的烦心事、揪心事。

创新评审方式,等待时间缩短了

2019年,湘潭市有1928人次申报使用大病特药。李某就是其中一个。他不幸患上了“肺腺癌并脑转移”,发现的时候是晚期,已经有脑部的多处转移。在传统的治疗中,因转移已经失去了手术指征,治疗的希望很渺茫。“吉非替尼”作为肺腺癌的靶向药,成了他唯一的希望,但高昂的费用也成了他和家人巨大的压力。他的家人通过特药责任医生了解到这个药可以报销,马上到医师那里进行申请,7个工作日,他就得到了评审通过的结果。


“真是太方便了,听说以前没有网上评审,得等20多天时间!如果我也等20多天,就得筹钱买药了”。大病保险特殊药品有严格的限制使用条件,特药责任医师申请后,医保经办机构还需组织专家现场集中评审。现场评审模式下,病人或家属要到医生处办理申请,再到医院医保办审核,然后将资料送到医保经办机构,评审结果出来后,还需到经办机构领取结果通知单。不仅跑路多、等待时间也长。湘潭市医保经办机构经过3个多月时间,组织开发了特药网上评审系统,大病患者只需到医院申报即可,专家进行线上评审。手续简化了,评审等待时间更是由20个工作日缩短到了7个工作日左右,真正的“零跑腿、少等待”。

评审客观公正,结果更加精准了

传统模式下,每个月组织一次专家现场集中评审,涵盖了10余个病种的病历。由于医师时间难以统一和人手的限制,如果当月一个病种,比如仅有一份眼科病种申报资料,基本上只邀请一名眼科专家,并由其他专业专家共同认定。实现网上评审以后,一份病历至少有3名责任医师进行线上评审,而且评审医师是随机抽选。线上评审专家意见不一致的,再组织专家集中进行现场评审。这种模式保障了评审过程的公正性和评审结果的精准性。2020年1-10月全市2530人次申请使用特药,其中32人次因不属于限制使用范围未予以通过。


目前,湘潭市有42名特药责任医师,覆盖肿瘤科、内科、外科、儿科、妇科、眼科,均是由三级医院相关专业的副主任及以上医师(含个别专业的二级医院科主任)担任,确保了医生的权威性和专业的全覆盖。

费用直接结算,垫付压力变小了

湘潭市按照信誉良好、管理规范、基础设施完备(如冷链产品应具有相应配送服务能力)的要求,以“相对集中,便于管理”为原则,确定了6家特药门店负责特药供应。过去因评审时间长,大病患者需要自己先垫付特殊药品费用,然后再拿发票等资料到医保经办机构报销,垫付压力大。现在评审时间大大缩短了,评审通过后,大病患者凭社会保障卡就能直接在特药供应药店刷卡结算,只需交纳个人自负费用,无需垫付费用,也无需跑腿报销。


为了更加方便大病患者,湘潭市将大病特药评审系统延伸到特药供应药店,患者也可以在药店直接打印个人评审结果,药店也可以准确无误调取患者身份信息和用药信息,有助于规避甲卡乙用、用错药的现象发生。同时,湘潭市医保经办机构将特药供应药店纳入重点监管范围,要求药店认真核对参保患者身份,做到“人、证、卡”相符,真实记录病情、开药时间和剂量等,监管部门不定期检查,防范医保基金流失风险。


自由时间评审,医生不用跑腿了

过去每月邀请十多个特药责任医师现场集中评审,平均每次要半天以上。特药责任医师都是高年资副主任医师以上职称,承担了繁重的医疗任务,尤其是外科专业,都要手术主刀,参与现场集中评审需要消耗他们很多的时间。


现在通过网上办公,大病特药责任医师可以利用空闲时间在单位登录评审系统,随时评审,不用专程抽出时间并跑到医保经办机构,参加耗时半天以上的评审工作,工作效率提高了,医师也节省了大量的来回跑腿时间成本。  

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关键词:
湘潭市,特药,医保,报销,评审

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