炸锅了，公立医院的特需服务到底意欲何为？

4月15日，北京市公布《关于加强和规范北京市公立医疗机构特需医疗和国际医疗服务管理的通知》（以下简称《通知》），虽是一则地方性文件，但却惹起热议。讨论集中在两个方面：

一是针对《通知》所释放的信号问题，是鼓励还是限制公立医院特需医疗服务，一派认为是松绑，依据是在目前环境下，公立医院的补偿不足，特需医疗服务是重要的补偿渠道；一派则认为是给公立医院特需医疗服务念了紧箍咒，并提出公立医院特需医疗服务不符合基本医疗的公益性定位，更是将公立医院特需医疗服务置于面临道德困境的层面。

二是对非公立医院发展问题，普遍认为是造成了冲击，压缩了非公立医院生存空间。

我们认为，公立医院特需医疗服务的经济性质决定了不存在鼓励和限制的问题，其不仅是公立医院高质量发展的重要组成部分，也为非公立医疗机构发展提供良好的竞争环境。

一、文件内容

《通知》内容如下：

1.除特需夜门诊和特需节假日门诊外，医师特需门诊的出诊单元数量不超过医疗机构出诊单元总量的10%。

2.用于特需医疗服务的床位数不得超过登记床位总数的10%；在政府委托的涉外医疗服务任务之外，国际医疗部为社会提供的医疗服务属于特需医疗服务，服务总量包含在全院10%控制范围内。
3.一级和二级公立医疗机构原则上不得开展特需医疗服务，三级公立医疗机构在基本医疗服务量减少的情况下，原则上不得增加提供特需医疗服务的规模。
4.副主任医师及以上职称的医师未完成基本医疗服务任务的，医疗机构不得安排其在特需医疗部提供诊疗服务。
5.医疗机构应确定具有副主任医师及以上职称医师从事普通门诊、专家门诊和特需门诊的比例，鼓励退休医生从事普通专家门诊。
6.公立医疗机构应改革内部分配激励机制，制订有效措施，鼓励高级专业技术人员优先提供基本医疗服务。
7.管理部门将特需医疗服务开展情况纳入绩效考核体系，发现公立医疗机构擅自扩大特需医疗服务规模的要及时处理，并降低考核等次。
8.此外，针对特需门诊同时可能提供的优先检查等服务，《通知》提出，特需医疗服务应设立挂号、治疗、药房、收费等独立区域，并设置区别于基本医疗服务区域的明显标识。
9.公立医疗机构不得在特需医疗服务区域以外提供特需医疗服务，特需医疗服务患者不得在基本医疗服务区域享受优先检查、优先手术等服务。

其实，对公立医院开展特需医疗服务的规定早已有之。在2015年，北京市卫生管理部门就曾要求北京市医院用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；专家门诊的特需服务时间不得超过其总体服务时间的10%。在其他地区，比如上海，也出台过类似的文件。上海市卫生计生委发布的两个文件《关于进一步加强本市医疗机构门诊管理工作的通知》和《关于进一步加强本市医疗服务管理有关工作的通知》明确，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。全市公立医疗机构要同比例控制特需门诊服务规模，特需门诊与非特需门诊（包括普通门诊、专科/专病门诊、专家门诊）采取联动机制，在职专家出特需门诊必须出非特需门诊，正高级职称特需门诊与非特需门诊出诊次数（每1个半天为1次）比例不得高于2∶1，副高级职称不得高于1∶1。

二、公立医院特需医疗服务的来源

1、是公立医院补偿的重要组成部分

2009年，国家层面多个文件明确提出“在有效保障基本医疗的前提下开展特需医疗，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）明确提出，推进公立医院改革试点工作中要推进公立医院补偿机制改革。

1.逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

2.严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。
3.医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。
4.适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。
5.公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。

此外，由于特需医疗并未实行政府指导价，而是采用报批形式，不同省市、不同医院间特需医疗的项目和收费标准不尽相同。不同省份开展特需医疗的内容不同、水平层次不齐，各地定价不同，考虑和出发点也不尽相同。

显然，开展特需医疗服务是“腾笼换鸟”的重要组成部分，是公立医院收入结构进行调整的关键时期，公立医院需要有序开展特需服务，为公立医院发展提供有效的补偿。

2、公立医院高质量发展的要求

在《三级公立医院绩效考核说明手册》中“特需医疗服务占比”是55项指标之一，其定义明确，特需医疗服务是指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动。

《关于改革医疗服务价格管理的意见》（计价格〔2000〕962号）、《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）、《关于印发 2011 年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10 号）及《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）等相关文件和意见提出“非营利性医疗机构开办特需医疗服务的价格原则，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以满足不同层次患者的需求。公立医疗机构可提供市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。要求“严格控制特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的 10%，给非公立医疗机构留出合理发展空间”。

考核年度特需医疗服务量（特需门诊患者人次数和享受特需医疗服务出院患者人次数）与同期全部医疗服务量（门诊诊疗人次和出院人数）之比，不含急诊和体检人次。本次绩效考核“特需医疗服务占比”同时统计服务量与服务收入占比，分子是特需医疗服务量应包含由副高级职称及以上医护技人员提供的、收费价格在相关管理部门备案的、高于普通同级职称服务价格的服务，包括：享受特需诊疗服务的门诊患者人次数和享受特需服务的住院患者人次。

从文件看，公立医院开展特需医疗服务起源于对公立医院的补偿，但现阶段看更是公立医院高质量发展要求的一项内容。

三、特需医疗服务对公立医院的影响

从以上文件看出，特需医疗服务是市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。这样，完全可以从经济学的视角做出以下判断，公立医院特需医疗服务是完全符合市场规律，可以通过价格来调节供给和需求的一种医疗服务产品。那么，对其进行鼓励或限制都是没有什么意义的，因为任何价格管制都会造成社会资源的浪费，最终供求双方会找到最“便宜”的交易方式。

从患者角度看，需求定律告诉我们，价格越高需求量越小。患者用自己的钱给自己看病，一定会选择价值最高的医疗服务。

公立医院特需医疗服务一般会有两种场景：一种是患者慕名而来，某位医生具有其他医生无法替代的对某种疾病的治疗方法和效果，那么为了治疗疾病恢复健康，患者愿意付出高价，医生的高价也取得的理所当然，是对自身价值的体现。另外一种是特殊需求，比如普通门诊或者专家门诊等候时间太长，通过特需门诊支付额外费用取得绿色通道资格，完全符合经济规律。所以，特需医疗服务是对患者就医福利最大化的体现。

从公立医院运行角度看，如果对价格或供给进行管制，会出现什么后果呢？

一种观点认为完全放开特需会损害公立医院提供基本医疗服务的功能定位。但是，设想我们自己因小病就诊去医院，或者只是开个药，挂号费是300元，你会怎么选择呢？如果确实需要看病，都是300块，你会选择哪个档次的医生呢？资源总是稀缺的，价格能起到最合理的调节作用。我想这种情况下，一个选择肯定是不去医院，或者少去医院。我们知道，特需医疗服务是和医院、学科、医生的品牌紧密联系的，价格提高必定会导致患者流失，特需医疗服务不是医院想增加就能增加的。

一种观点是会限制特需医疗服务供给。我们认为公立医院特需服务不应该限制，如果存在需求大于供给的情况，需求一定会想方设法找到供给的，如果实行价格管制或者限制供给，会导致社会资源的浪费。

这种情况现在普遍存在，一种形式就是医生把患者带去非公立医院，被迫支付更高的费用，或者医生难以得到适当的医疗服务价值补偿，要不就是收红包，要不就是跳槽，无论哪种形式，社会总价值都没有变化。一种形式就是通过“黄牛”买号。因为有价格管制存在，价格难以体现供求关系，患者必须通过其他渠道来满足需求，要不就是多排队，要不就是买“黄牛票”。这些付出对社会资源合理利用没有丝毫益处，最终导致患者就医福利损失，医生也没有得到相应的阳光收入，而是“黄牛”赚取了其中的利益。而特需医疗服务，尤其是自主定价下，价格可以起到非常好的筛选作用，可有效减少“黄牛现象”。

总之，越是价格管制少的地方，越是价格机制能完全起到作用的地方，社会资源浪费得越少，看似不够“人情”，但是却足够符合“人性”。所以，我们的结论是，不用猜测政策导向，只要是符合市场规律，让价格自由能充分发挥作用的地方，就可以不用实施过多管理，其结果都是合理的。想增加特需医疗服务，需要具备明显优于竞争对手的学科实力做支撑，想限制，那么又会有其他各种社会利益损失，受益的反而是最不应该存在的一批人。公立医院的特需医疗服务就是典型的例子。

四、对非公立医院影响

为什么公立医院需要开展特需医疗？国家卫生健康委员会医政医管局曾给出另一个角度的解释：现阶段民营医疗服务尚不具备能力满足日益增长的特需医疗服务需求，而公立医院具有人才、技术和品牌优势。

公立医院特需医疗服务对非公立医院运营造成多大的影响呢？普遍都是非常悲观的看法。非公立医院的立足点，从国家的层面看，是要满足患者多元化就医需求。那么通过消费者行为研究，我们可以知道，非公立医院患者的多元化需求和公立医院特需服务是两码事，多元化需求是服务的内容，特需是收费的类别和档次。非公立医院管理者经常将这两个内容搞混，以至于认为公立医院的特需服务开展起来后，对非公立医院会带来灭顶之灾。

其实，我们从公立医院特需和社会资本办医的两种服务模式和患者就医需求就可以知道，这两者完全是不同的，根本不能画在同一条需求曲线上。公立医院特需更多的是对疑难杂症的需求，执业医生都是副高职称以上的，而不是服务，非公立办医提供的更多是服务，而非疑难杂症诊疗能力，执业医生基本都是副高职称以下的，所以根本不是一类消费群体和供给主体。

另一方面，一些服务性的，比如产科，还是会造成一定冲击的。但是以公立医院现在的服务理念和需求，与社会资本办医还不是一个水平线。不需要过多担心，更不会对社会资本办医的空间有过多压缩。但我们认为，形成多元竞争格局，本身就是好事。有竞争的地方，价格机制才能发挥作用，才能推动社会进步，才能让社会资源的损耗降到最低。担心公立医院特需挤压社会资本办医空间，是不必要的。有这个想法，主要是非公立医疗机构目前并没有对其业务模式和流程进行充分创新，仅仅依靠单纯的“服务”难以吸引更多的消费群体，目前的困境是医院的运营和管理水平决定的，而不是公立医院特需医疗服务导致的。

所以，我们认为，公立医院特需医疗服务形式上是作为公立医院的一个补偿渠道出现的，但是其性质完全符合市场规律，市场对资源起到了最有效的配置的作用，不仅不影响基本医疗需求，而且可以为公立医院高质量发展提供更为有效的支持，更有效引导医院学科发展，是有利于患者的，也有利于非公立医院的高效运行。公立医院特需医疗服务不用鼓励，也不限制。10%只是目前认为的一个合理的标准，需要根据医院运行情况进行调整，因为市场会给出正确的答案。

作者：余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、惠宏医疗管理集团董事长

本文也同时刊发在医学界智库