肋锁间隙臂丛神经阻滞：一项解剖学研究

2021-04-15 古麻今醉

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肋锁间隙臂丛神经阻滞（costoclavicular brachial plexus block，CCB）是最近提出的一种臂丛神经阻滞方法，因为它有可能在保留膈神经的同时提供上肢镇痛作用，因此引起了人们的兴趣。本期带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的一项解剖学研究，探讨该阻滞技术的神经浸润范围。

背景与方法

CCB在锁骨中点深处和后方的肋锁骨间隙中进行，在此间隙水平，臂丛神经束聚集在一起，并位于腋动脉侧方。这为锁骨外侧的臂丛神经提供了另一种方法。CCB被描述为通往锁骨上空间的“门户”。最近的一项研究支持了CCB注射后的锁骨上扩散，该研究发现CCB在肩部手术中可提供与肌间沟阻滞（ISB）相当的镇痛效果。与锁骨上臂丛神经阻滞和ISB相比，CCB与单侧隔肌麻痹（HDP）的发生率显著降低有关。评估CCB和肋锁间隙的尸体研究很少，本项尸体研究旨在评估超声引导下CCB后注射液在臂丛、肩胛上神经和膈神经的解剖分布。

从亚利桑那州梅奥诊所获得了三具未经防腐处理的人类尸体。表1列出了尸体的特征。尸体未曾在颈部，上肢近端或上胸部做过手术。首先将尸体冷冻，并在注射和解剖前解冻至室温48-72小时。

表1 解剖尸体的一般情况

CCB步骤：使用Sonosite Edge II超声在仰卧且手臂外展至90°的尸体上进行五次CCB阻滞。将高频线阵探头横向放置在锁骨中点的尾端边界处。识别腋动脉后，将探头稍向头侧倾斜，在锁骨下肌和前锯肌之间的肋锁间隙中定位臂丛神经。调整超声图像，直到臂丛神经在腋动脉外侧可见（图1）。

图1 肋锁间隙超声图像。AA，腋动脉；AV，腋静脉；LC，外侧束；MC，内侧束；PC，后束；P，胸膜；PM，胸大肌；SA，前锯肌；SC，锁骨下肌。

然后将一根20G，5cm的回声增强穿刺针（Pajunk Sonoplex II）平面内法从外侧向内侧进针。一旦确认针尖位于肋锁间隙内以及臂丛神经的三束之间（图2），则注射1mL试验剂量的生理盐水。

图2 肋锁阻滞超声图像。AA，腋动脉；LC，外侧束；MC，内侧束；NT，阻滞针；P，胸膜; PC，后束。

确认位置后，注射20mL 0.1％的亚甲蓝。所有注射均在臂丛神经束之间的单个点进行，而无针尖的任何重定向。在两个未防腐处理的尸体的左侧和右侧以及一个尸体的左侧进行注射（n = 5次注射）。由一名擅长超声引导下周围神经阻滞技术的麻醉医师进行所有注射。

解剖：沿着颈部从舌骨到胸骨的第三肋骨水平处做一正中切口，沿锁骨做一横切口。将皮肤向侧面翻开，充分显露胸大肌，三角肌，斜方肌和胸锁乳突肌。切断胸大肌的胸骨和锁骨头，并向下外侧翻开肌肉，以显示锁胸筋膜和胸小肌。胸小肌在其喙突附着处向远侧0.5cm处被横切，并向下翻开。胸锁乳突肌的两个头均被横切并向上翻开。肩胛舌骨肌在中间腱被横切，上腹和下腹从解剖区域被翻开，以显示斜角肌和斜角肌三角。用尸检锯将锁骨中部三分之一切除，并切开锁骨下肌，侧向翻开以观察臂丛神经的分支。

染料扩散评估：使用数字游标卡尺记录染料沿臂丛神经向头侧扩散范围相对于环状软骨（C6）的分布。定位以下结构并评估其染料扩散：膈神经，肩胛上神经，臂丛神经根、干、股、束和终末分支。膈神经在其位于前斜角肌腹侧的位置进行评估。当臂丛神经干穿过前斜角肌和中斜角肌之间的斜角肌三角，向头侧到达锁骨下动脉的第三段时，对其进行检查。肩胛上神经位于上干的分支处，向侧方延伸并到达肩胛舌骨肌和斜方肌的深侧。在靠近第一肋骨外侧边界的锁骨和锁骨下肌深处评估臂丛神经股。前斜角肌在其第一肋骨上的插入处被切开，并向上翻开，以检查从椎间孔中发出来的臂丛神经的根（C5-T1的腹侧支）。后束位于胸小肌后腋动脉第二段的后方。检查腋神经和桡神经当它们在下腋窝处从后束发出并分别穿行进四边间隙和三边间隙。在腋动脉第二段的外侧和内侧检查外侧束和内侧束。肌皮神经被证实是外侧束的终末分支，并穿入喙肱肌。尺神经被证实为下腋窝处，胸小肌远端的内侧束的终末分支。检查正中神经从其由内、外侧束两根汇合走行于腋动脉第三段前方至下腋窝。

研究结果

肋锁阻滞后臂丛神经染色在锁骨下和锁骨上水平广泛分布。在五次注射中的两次注射中，染料扩散到了环状软骨（C6）的水平。三次注射的染料分别扩散至距环状软骨水平尾部0.75厘米，1.5厘米和2厘米处。图3是颈部，胸部区域和腋窝解剖照片之一，显示了观察到的染料扩散的典型程度。

图3 颈部，腋窝和胸肌区域的解剖图，显示了＃2左侧注射后的染料扩散程度。LPN，胸长神经；MABC，前臂内侧皮神经；MC，肌皮神经。

图4总结了每次注射中被染色的结构。注射液显示出一致的向头侧扩散到锁骨的模式。

图4 每次注射中染色的臂丛神经结构

所有注射中，C7，C8和T1神经根均被染色，但染料并未向头端延伸至C5和C6神经根（图5）。

图5 颈部根部解剖图，显示＃3右侧注射后臂丛神经根（C7–T1）染色情况。

臂丛神经的所有干，束和分支以及肩胛上神经均被染色。终末分支的染色各不相同，并且仅限于这些神经的近端部分（图3）。在所有注射中，腋神经和桡神经都被染色，在五次注射中的四次中，尺神经被染色。但是，肌皮神经和正中神经在五次注射中只有两次被染色。膈神经在所有注射中都未被染色。

结论

在CCB的这项解剖学研究中，该染料始终沿肋锁间隙向头部扩散，并将臂丛神经的所有干和束，包括肩胛上神经染色。但是所有样本中的膈神经并未染色。先前的研究表明，在尸体的肋锁间隙内注射染料，可以得到相似的结果，即臂丛神经的所有干和束均染色，但并未进一步探讨染料对肩胛上神经及膈神经的影响。

对于ISB的替代方法，它可以减少对膈神经的影响，并缓解由此产生的横膈肌瘫痪，因此在临床上引起了人们极大的兴趣。我们的研究结果表明，CCB扩散到支配肩关节和邻近区域的臂丛神经。在最近的一项比较CCB和ISB在肩部手术中的随机临床研究中，前24小时内疼痛评分没有显著差异。此外，ISB组HDP的发生率为100％，而CCB组为0％。本研究的结果从解剖学角度支持了这一发现，因为膈神经在任何注射中均未染色。

距环状软骨向尾侧每增加1 cm，臂丛神经与膈神经之间的距离增加3 mm。膈神经与C5腹侧支之间的平均距离在环状软骨水平为0.18 cm，而在距环状软骨尾侧3 cm处增加至1.08 cm。膈神经和臂丛神经之间尾侧分散的增加可能解释了为什么在我们的注射中膈神经得以幸免。

本次解剖学研究有一些局限性。样本量小，神经染色可能并不能表示疼痛的阻断作用。尸体研究结果在体内模型中可能无法完全再现。此外，我们按照Karmakar等人最初的描述以20 mL的体积进行了这些注射。Aliste等人报道了使用20mL局麻药进行该阻滞后成功完成肩关节镜检查，其他研究也报道了相同体积阻滞后，成功完成手部和前臂操作。但是，一项早期剂量研究表明，在90％的肘部或肘部以下进行手术的患者中，要达到足够的感觉阻滞作用的最小有效量为34 mL。Leurcharusmee等人证明了使用CCB进行上肢手术（使用35mL容量）的成功率达到90％。需要进行进一步的研究，来评估肋锁间隙中注射麻药的体积对扩散方式的影响。

这项研究的另一个潜在局限性是我们的注射是在臂丛神经束之间的单个部位进行的，而没有针尖的任何重定向。在肋锁间隙内的臂丛神经束之间存在隔膜，肋锁间隙内不同的注射部位或多个注射部位可能会影响染料的扩散。

骨麻征途的点评

臂丛神经阻滞是临床上最常用的神经阻滞之一，包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路4个经典入路。2015年Sala-Blanch等首次描述了肋锁间隙是超声引导下行臂丛神经阻滞的一个良好和有效的新位置。肋锁间隙位于锁骨下窝，在此位置，臂丛的外侧束、内侧束和后束彼此相互靠近和聚集在一起，并均位于腋动脉外侧。这种紧凑且稳定的解剖关系，使得注入少量局麻药，即可产生快速有效的感觉-运动阻滞。其突出的特点是可以保留膈神经功能，适用于呼吸功能不全患者。既往的骨麻征途栏目曾介绍过相关的临床研究（2020-01-29链接）。

本期带来的这项尸体研究，模拟常见的临床操作，超声引导下采用单针法在肋锁间隙内注入20ml染料。研究发现在所有注射中，C7，C8和T1神经根均被染色，染料没有向头端延伸到C5和C6神经根。臂丛神经的所有干，束和分支以及肩胛上神经均被染色。在任何标本中，染料均未扩散到膈神经。这项尸体研究表明，超声引导下的肋锁间隙注射向头端扩散到锁骨上间隙的臂丛神经，始终能到达肩胛上神经以及臂丛的所有干和束支，同时保留了膈神经功能。

编译：吕佳欣、蒋鑫

点评：袁红