指南共识·中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见解读（2020版）（二）

????提供 吴晓彬

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中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见（2020版）

    膝关节是全身最大的关节之一，它是人体的承重关节，也是全身发病率最高的关节。

    膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。其中，膝骨关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛及功能障碍为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。

    膝骨关节炎多见于老年人，60 岁以上人群的患病率为50% 左右，75岁以上高达80%，女性多于男性。慢性损伤性滑膜炎也多发于中老年人，身体肥胖者或膝关节负重过度者更常见。

    膝关节外科手术治疗适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者，包括关节清理手术、软骨修复术、半月板成型术、半月板缝合术、韧带重建术、截骨术、关节融合术及膝关节置换术，其中全膝关节置换术（TKA）是最为常见的一种术式。

    膝关节镜手术兼具诊断和治疗的作用，是 20 世纪膝关节外科中最主要的进步之一，已成为膝关节疾病的主要外科治疗手段之一。   

    本专家共识的制定旨在优化膝关节手术的老年患者围手术期麻醉管理，预防和减少并发症，为患者安全平稳地渡过围手术期、并为术后的长期健康提供保障。

二、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理

（一）麻醉前用药

慢性持续性疼痛是老年患者膝关节疾病的常见症状，因而常伴有焦虑、紧张情绪，阿米替林、乐瑞卡等抗焦虑药物可改善患者的抑郁焦虑状态。

对失眠患者选择镇静催眠药物时，推荐使用非苯二氮卓类药物（如唑吡坦或扎来普隆），尽量避免使用苯二氮卓类药物以减少围手术期神经认知障碍（PND）的发生。

建议麻醉实施多模式镇痛，若无禁忌证，尽量选择对乙酰氨基酚、环氧化酶 2（COX‑2）抑制剂等对血小板功能影响小的药物。

对于因类风湿关节炎、强直性脊柱炎、幼年特发关节炎及系统性红斑狼疮而行膝关节手术的患者，制定最佳抗风湿的药物治疗方案可降低患者围手术期感染风险。

常用药物包括抗风湿药、免疫抑制剂、生物制剂和糖皮质激素。术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染风险与停用药物所导致疾病加重风险之间的利弊，可由专科医师会诊决定。

【推荐意见】 术前需要使用镇静或抗焦虑药物的患者，避免使用苯二氮卓类药物以减少 PND的发生。若无禁忌证，建议采用多种非阿片类镇痛药实施多模式镇痛。术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。

（二）麻醉方式选择   

应根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方式。目前膝关节手术常用的麻醉方法包括区域麻醉、全身麻醉等。区域麻醉方法包括椎管内麻醉和外周神经阻滞，并可在术后镇痛和膝关节功能恢复方面发挥重要作用。

术后麻醉相关转归国际共识小组（ICAROS）于2019 年提出的共识性意见指出，基于一些较弱的临床证据，对于行TKA手术的患者，与使用全身麻醉相比，使用椎管内麻醉可降低血栓栓塞性事件及感染的发生率，以及降低输血、收住ICU以及再入院比例。因而，在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，应首选椎管内麻醉。

对于单侧、预计时间<2 h的膝关节手术可以实施单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉，因其交感阻滞效果仅限于一侧，可以减少常规蛛网膜下腔阻滞麻醉导致的严重低血压，尤其适用于合并心血管疾病如主动脉瓣狭窄或冠状动脉狭窄的老年患者。    

膝关节神经支配复杂，主要由股神经、闭孔神经以及坐骨神经的分支支配。采用超声引导下外周神经阻滞行膝关节手术的麻醉，不仅应考虑膝关节的镇痛、肌肉松弛，还应考虑止血带部位的麻醉效果。根据手术类型、是否使用止血带以及是否复合镇静或全身麻醉，可选用不同的外周神经阻滞组合方案。

腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。

对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合坐骨神经阻滞，或进行更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神经阻滞。

实施多支神经阻滞应注意局部麻醉药用量，避免总量过大造成的局部麻醉药中毒。    

采用区域麻醉行膝关节手术时，为缓解患者焦虑紧张，增加术中舒适感，可给予适当镇静药物，如α2 受体激动剂右美托咪啶，并注意防止右美托咪啶相关的镇静过深及循环抑制发生。

术中不推荐使用苯二氮卓类药物用于老年患者的辅助镇静。

膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。

针对脆弱肝肾功能患者，最好选择不经过肝肾代谢的肌松药，如顺式阿曲库铵；术中监测麻醉深度；使用短效镇静镇痛药物，避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。

与单纯全身麻醉相比，全身麻醉复合外周神经阻滞可减轻围手术期应激反应，减少麻醉镇痛药物用量和不良反应，改善术后镇痛效果。

【推荐意见】 区域麻醉、全身麻醉及区域麻醉复合全身麻醉均可满足老年患者膝关节手术的麻醉需要。与全身麻醉相比，区域麻醉有利于减轻患者术后疼痛，减少术后并发症，促进术后康复。如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，监测麻醉深度。

（三）术中监测与管理

1.术中循环管理：

影响膝关节手术中血压波动的主要因素包括患者既往疾病和用药、麻醉方式、失血和止血带的使用。

采用蛛网膜下腔阻滞麻醉、失血量大、止血带放气是造成膝关节手术中低血压的主要原因。

预防性使用α1肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，可避免输液过度，保证重要脏器的灌注，减少低血压相关的急性心肌损伤、急性肾损伤的发生。

膝关节手术的术中失血量较少，但膝关节翻修手 术 较 初 次 手 术 失 血 量 显 著 增 加 ，可 高 达800 ml。对预计失血量大或高危患者，可采用直接动脉测压，实施功能性血流动力学监测及目标导向液体治疗（GDFT）。

术中控制出血的措施主要包括实施微创化手术、血液回输、合理应用止血带、药物控制出血等。

需要注意止血带对术后康复的不利影响，缩短其使用时间或不用止血带可以减少TKA术后大腿肌肉疼痛、加快膝关节功能恢复、缩短住院时间。TKA中使用止血带应该严格掌握使用指征。

TKA手术中可能发生微小空气、脂肪、骨髓和血栓栓塞，尤其是应用止血带会增加DVT和肺血栓栓塞症的风险。小的栓子多数不会引起循环波动，但大栓子所致的大面积肺栓塞会导致相关低氧血症、呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症、循环衰竭甚至心跳骤停。对于高危患者术中应加强监测，必要时行经胸或经食管超声心动图监测右心栓子情况。若术中怀疑患者发生肺栓塞并伴有休克或低血压，立即行呼吸循环支持，并请有关科室会诊，及时诊断，积极行溶栓或取栓治疗。

TKA虽然有发生骨水泥植入综合征（BCIS）的可能性，但实际发生率很低。清醒患者BCIS的早期征兆可能包括呼吸困难和（或）意识改变。全身麻醉下，收缩压的显著下降可能预示着循环衰竭，而呼气末二氧化碳分压的突然下降可能预示急性右心衰竭，需要快速鉴别急性肺栓塞的可能性。一旦发生BCIS，需要进行积极复苏。给予糖皮质激素（甲泼尼龙）可通过抗炎和抗过敏机制减轻BCIS症状。可使用肺血管扩张剂：吸入性一氧化氮、前列腺素E1或罂粟碱，以降低肺血管阻力和右心室后负荷。

【推荐意见】 术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔阻滞麻醉、大量失血以及止血带放气是导致膝关节手术术中低血压的主要原因。预防性应用α1 肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环。

2.脑保护策略：

TKA手术患者围手术期急性缺血性脑卒中的发生率为0.08%，其风险因素包括行双侧TKA手术和年龄≥85岁，风险最高的既往病史为卒中史，其次是心脏瓣膜病、外周血管病、房颤、复杂糖尿病、凝血功能障碍和缺血性心脏病。

对于术前合并心脑血管疾病的高危患者以及接受复杂膝关节手术（如TKA翻修术）的患者应实施直接动脉血压监测，维持动脉血压在基线±20%水平。

如果条件具备，术中还可应用近红外光谱无创局部脑氧饱和度（rSO 2 ）监测脑氧供需状况，采用全身麻醉的患者应避免过度通气及低碳酸血症。

老年患者 TKA 术后谵妄的发生率为 3.1%~18.5%。围手术期可应用右美托咪啶。

对实施全身麻醉的老年患者，应避免使用东莨菪碱、长托宁等抗胆碱药物以及咪达唑仑等苯二氮卓类药物。与吸入麻醉相比，静脉麻醉对认知功能影响更低。

如采用吸入麻醉，建议参考根据年龄调整的最低肺泡浓度值，并实施麻醉深度监测。

【推荐意见】 若无禁忌证，优先选择区域麻醉。术中至少维持血压在术前基线血压80%以上，术中无创rSO 2 监测有助于防止大脑低灌注的发生。术中应用右美托咪啶可减少术后谵妄。全身麻醉下，麻醉深度监测以及避免抗胆碱药物和苯二氮卓类药物可降低术后谵妄风险。

3.术中体温管理：

老年患者体温调节功能明显减退，术中易发生低体温（核心体温<36 ℃）。无论是膝关节置换术还是膝关节镜手术，均可能发生围手术期低体温。女性患者和蛛网膜下腔阻滞麻醉是膝关节手术中发生低体温的风险因素。膝关节手术中低体温可导致患者围手术期出血量显著增加，还可能引起心血管事件增加、术后苏醒延迟，而使用暖风毯可使TKA术中低体温的发生率降低近30%。

因此，术中应常规监测体温，维持术中核心体温不低于36 ℃。建议使用暖风毯等加温设备实施体温保护，输注超过500 ml的液体以及冷藏血制品应使用输液加温仪加温输注，使用大量冲洗灌洗液应先加温至38~40 ℃。

【推荐意见】 术中应常规监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。

4.术中凝血管理：

目前药物控制TKA术中出血最常用的抗纤溶药物为氨甲环酸（TXA），大量研究证实，静脉、局部及口服应用TXA均能减少TKA围手术期失血量。

使用TXA的最大顾虑为术后血栓事件风险增加。TKA术后出现动脉栓塞事件非常少见，荟萃分析显示TXA的使用不会增加围手术期动脉栓塞事件发生的风险。即使为血栓高危风险患者，使用TXA后，术后VTE的风险并未增高。

然而，TXA 使用的安全性还有待完善证据，在高危患者使用时，应注意抗凝血药物的有效性和安全性，多学科会诊综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或使用时机。

【推荐意见】 对于老年患者，推荐使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围手术期出血量。使用TXA可减少TKA术中失血量，降低异体血输血率，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。

5.抗炎与抗应激管理：

手术创伤是造成围手术期炎性反应的主要因素。研究显示，膝关节手术后炎症因子明显升高，导致毛细血管通透性增加，并引起术后膝关节肿胀、炎症、疼痛等反应。膝关节手术中应用止血带引起的缺血/再灌注损伤，可加重围手术期炎性反应。

术中有效的抗应激措施包括：微创手术、区域神经阻滞、多模式镇痛、防治低体温、目标导向液体管理、合理使用右美托咪啶等抗应激药物，能够在一定程度上减轻机体的应激反应。

围手术期应激调控手段种类繁多，只有针对具体情况进行综合防治，才能将应激反应调控到患者可以耐受的最佳状态。

【推荐意见】 手术创伤及止血带应用是膝关节手术围手术期炎性反应的主要原因。微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪啶、乌司他丁、NSAIDs等药物可以减轻围手术期炎性反应。选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围手术期应激反应，加速患者术后康复。

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