一例高龄感染性细支气管炎患者行VV-ECMO治疗的个案护理

2021-04-14 中卫护研院

体外膜肺氧合是通过泵将血液从体内引至体外，经膜肺进行气体交换后再将血液回输入体内，完全或部分替代心肺功能，并使心肺得以充分休息。

1 背景

细支气管炎是直径少于 2 毫米的传导气道炎症过程。临床分类和实践中最常见的是感染性细支气管炎，可有发热、咳嗽，甚至低氧血症、呼吸衰竭的临床表现，如果恢复不良可发展为预后较差的缩窄性细支气管炎 ^[1] 。

体外膜肺氧合是通过泵将血液从体内引至体外，经膜肺进行气体交换后再将血液回输入体内，完全或部分替代心肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的，主要有静静脉、静动脉 ECMO 两种。 VA-ECMO 可同时进行呼吸和循环支持； VV-ECMO 适用于仅需要呼吸支持的患者。对于呼吸衰竭， V-V 方式的并发症和死亡率都低于 V-A 方式 ^[2] 。

2 临床资料

患者陈某某，女性 80 岁，因咳嗽、咳痰一周，伴乱语 4 天、下肢乏力 2 天，于 2020 年 12 月 28 日平车入院。胸部 CT 平扫示双肺多发感染，有 “ 树芽征 ” 表现，诊断为感染性细支气管炎、呼吸衰竭、肺性脑病。入院前一周，逐渐出现咳嗽、咳痰、乱语、双下肢乏力到我院急诊就诊。 28 日病情变化，心跳骤停，心肺复苏成功后转 ICU 治疗，给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、监测 CVP 、有创动脉压等。 29 日凌晨，患者氧合指数小于 200mmHg ，二氧化碳分压大于 115mmHg 持续时间大于 6h ， BE 值测不出，经家属同意后予行 VV-ECMO 治疗。 2021 年 1 月 3 号尝试脱 ECMO ，复查氧合指数 350mmHg 以上， PCO₂ 波动尚可，于 1 月 6 号撤离 ECMO ，继续呼吸机辅助通气。 1 月 8 号停机拔管，给予高流量氧疗通气，辅助检验：白细胞、 D- 二聚体、 NTpro-BNP 、 C 反应蛋白都偏高。用药方面：给予抗感染、雾化祛痰、平喘、纠酸、镇痛、镇静、抗炎、护胃、补钠及营养支持治疗，治疗期间未发生药物不良反应。

3 护理过程

3.1护理评估

患者 GCS 评分 E1VTM5 ，经纤维支气管镜吸出大量黄白粘痰、双手背双足背中度凹陷性水肿， NRS2002 营养风险筛查评分大于等于 3 分。患者骶尾部、肛周及会阴部皮肤潮红， Braden 评分 10 分， AutarDVT 评分 20 分，都是高风险。

通过对各系统及量表评分，总结出患者目前存在以下护理问题，按轻重缓急的排序是：低氧血症、二氧化碳潴留；痰多粘稠；有出血及血栓形成的风险；营养不良风险；有皮肤完整性受损、感染、非计划性拔管的风险等。

3.2 护理问题及措施

3.2.1

低氧血症、 CO₂ 潴留

使用 VV-ECMO 维持治疗 + 气管插管接呼吸机辅助呼吸，根据患者情况选择合适的模式，改善氧合与通气。在改善通气与氧合的同时，采用 “ 肺休息 ” 策略 ^[3] ，在建立 ECMO 之后及时下调潮气量、通气频率，参数以使肺功能从常规通气的 “ 工作 ” 状态转换至 “ 休息 ” 状态，使用镇痛 + 浅镇静，保持 RASS 评分在 0~-1 分，利于患者早期活动，保持自主呼吸，促进肺通气的均匀分布，并减少呼吸机诱导膈肌功能障碍的发生 ^[2] 。定时监测气管插管气囊压力，保持气囊压力在 25-30cmH₂O ，防止压力过高导致气管黏膜受损或压力过低导致漏气。使用高流量湿化治疗仪，冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入 ^[4] ，形成一定的气道正压，保持气道畅通，充分的湿化和温化，使气道粘液纤毛清理功能处于最佳状态，控制感染，严格无菌操作，加强营养，提高机体抵抗能。 1 月 6 号复查血气分析，氧合指数： 360mmHg ， PCO₂ ： 46mmHg 。

3.2.2

痰多粘稠

使用双加热呼吸管路，增加人工湿化环节，温度管控在 36℃ 左右 ^[5] ，保证湿化效果，使患者内环境稳定适宜。机械通气期间使用密闭式吸痰管，减少交叉感染机会和避免吸痰时肺泡塌陷，给予纤支镜气道灌洗吸痰处理，尽快消除痰痂，恢复良好通气。 1-8 胸部 DR 示：双肺渗出灶较前减少； R ： 22 次 / 分、 SPO₂ ： 98% 。

3.3.3

有出血、血栓形成的风险

因患者持续抗凝，留置多条动静脉管道，患者的抗凝管理需要多加注意，在准备实施 ECMO 前，提前完善血常规、凝血功能等检查，监测患者术前 APTT 或 ACT ，了解凝血功能。 ECMO 导管置入前给予 50U/kg 肝素负荷量 ^[2] ，在 ECMO 运行过程中持续静脉泵入，每 2~4 小时监测一次患者 ACT ，并维持 ACT 在正常上限的 1.5 倍， 180~220s 。常规监测血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、 D- 二聚体和抗凝血酶 Ⅲ ，观察 ECMO 膜前膜后管路是否有血栓形成。每班测量并记录患者双下肢大腿围及小腿围，每日行下肢超声检查以明确是否发生管路相关的深静脉血栓，最后患者未发生出血、静脉血栓及管路相关血栓。

3.2.4

有营养不良风险

患者 ALB ： 27.9g/L ， TP ： 46g/L ，机体处于高代谢状态，是存在营养不良风险的，干预的措施是：静脉补充人血白蛋白，在评估患者胃肠耐受良好的情况下，按热卡的目标量 25-30 千卡（ kg/d ），经鼻胃管持续泵入营养液， 1 月 7 日病人低蛋白水肿基本消退，复查 ALB ： 36.7g/L ， TP ： 62g/L 。

3.2.5

有皮肤完整性受损的危险

给予气垫床， Q2h 翻身并检查皮肤情况；评估局部皮温，骶尾部使用水垫，通过水垫的低温度调节局部微环境温度来控制皮肤温度，缓解局部受压，进而降低压力性损伤发生的风险。骶尾部、足跟给予泡沫型敷料保护，减少局部摩擦，在肩胛、骶尾部、两侧髂前上棘、足跟等骨隆突处涂抹赛肤润，并用小鱼际轻轻按摩促进吸收，形成皮肤保护层。约 2min 后将泡沫型敷料根据长期受压皮肤的面积剪裁大小合适的尺寸，外贴于受压部位，并用掌心按压约 10s ，使泡沫型敷料粘贴紧密，保护局部皮肤，减少摩擦力 ^[6] ，最后患者皮肤完好，未发生压力性损伤、失禁性皮炎。

3.3 护理成效阶段总结

通过我们精心有计划的护理，患者最后神志转为清醒，也顺利撤离 ECMO ，停机拔管，血气分析及各项指标趋向正常。

4 思考及体会

4.1思考

在护理这个患者的同时，我也做了如下思考：使用 VV-ECMO 治疗时，为增加 CO₂ 的清除率，应该怎么调节参数？通过查阅文献得知，与人肺通气原理相同，将氧供气流和血流速度设置于相同水平，使通气血流比为 1:1 ，如果要降低二氧化碳的水平，则增加氧供气体的流量 ^[2] 。

同时我也对 VV-ECMO 治疗时，此类患者机械通气的管理有疑问，我也去查阅了相关资料。呼吸机的通气模式开始应该是压力控制模式，然后逐渐过渡到辅助通气模式，采用低潮气量、高 PEEP 、低呼吸频率、低吸氧分数、低平台压 ^[2] 。目的都是为了保护肺，使肺得到充分休息。

这个患者痰液较多，在使用 VV-ECMO 期间我也很疑问，生命体征平稳的情况下能不能给患者叩背或使用机械辅助排痰，但考虑到使用 ECMO 时患者本身处于一种全身抗凝状态，叩背排痰这种大动作会不会引起出血，如果有血栓的话，会不会导致血栓脱落？针对这个问题，我也去查找了相关文献，但是目前还没有明确规定到底能不能辅助排痰。

4.2体会

近年来，国内外的 ECMO 突飞猛进，国内接受 ECMO 治疗的患者数量和开展 ECMO 的单位都呈爆发式增长。但与国外相比，目前国内应用 ECMO 的并发症较多，成功率也较低，这和 ECMO 开始的时间是否有关系？ ECMO 没有绝对禁忌证，团队的经验与患者家属的沟通起决定性作用。此例患者为高龄，如果按常规处理，先进行俯卧位通气、肺复张、 CO₂ 清除等处理后，效果不理想再考虑给予 ECMO ，但是患者的病情进展很快，如果不优先考虑 ECMO 的话，可能就会错失上 ECMO 的最佳时机。

这例高龄患者做ECMO算是成功的，但是因为是高龄患者，加上患者本身的基础疾病，或者我们稍微护理不到位的话，可能还会面临再一次的病情变化。我们还是要从多个方面，多维度持续去关注和给予护理。