【衡道丨干货】​针对 ESD 病理切片镜像倒影的技术改进

内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜黏膜切除术的基础上改进而来，成为近年来一项有效治疗消化道早癌的技术手段，对2cm以上的早癌和癌前病变进行一次性完整黏膜剥离。该技术由日本专家Ono等在2001年首次报道并命名，优势在于可以免除开腹手术和器官切除的痛苦，具有创伤小、恢复快、患者可接受多个部位多次治疗以及使病理医生获得完整的组织病理标本以供分析等优点，临床应用前景好。

通过ESD技术完整切除的消化道早癌病变是否达到根治的疗效需要病理学检查评估，内容包括病变性质、组织学分型、黏膜下浸润深度、有无神经和脉管浸润、切缘情况等。对ESD标本精准疗效评估取决于ESD术后全面精确的病理学检查，而准确的病理诊断又离不开病理技术的支撑。但是常规病理制片会带来 「镜像倒影」问题，影响复原图的制作。

倘若能够解决「镜像倒影」问题，使切片中的组织条顺序和方向与大体标本图片中的顺序和方向能够保持一致，就可以缩短制作复原图的时间，大大提高工作效率。

论文笔者不断尝试摸索，最终聚焦于夹块、摊片、捞片的环节，化无序为有序，统一了夹蜡块的方向、反向摊片、捞片时确保组织的方向和顺序。通过这一改进，「镜像倒影」问题得到了顺利解决，复原图的制作也更加方便快捷。现将该技术改进，简述如下：

1、取材

①取材前第一次拍照记录收到标本时的状态，包含病理号、标尺和标本是否标记口肛侧。

②拔除钉子，观察病变及位置、范围，行第二次拍照。 

③取材及描述，包括黏膜的长径、宽径、厚度、病变距各切缘的距离及病变类型和大小；改刀方向沿病灶最近切缘切线垂直方向进行切割，取材以病变中央偏右1mm下刀，再按2-3mm的距离向两侧平行地切割组织，全瘤取材，行第三次拍照，留照利于定位比对复原图。当组织条长度超过3.5cm时，即超过包埋模具的实际长度，需要在平行切缘切线进行分割。特别指出的是，要尽量避开病变，最大限度的保留病灶的完整性。

④把改刀后的标本按从左往右的顺序进行编号，将组织条有序地放入脱水盒。脱水盒先垫一层薄海绵，放入组织后再覆盖一层薄海绵。双层海绵可以确保组织条的平整有序，避免脱水过程造成的扭曲和串位，每个脱水盒放入的组织条数不宜超过4条。 

2、脱水  全自动脱水机，脱水程序耗时14h。

3、包埋  立埋组织、有序包埋。

①轻去海绵，保留位置关系。

②把包埋盒的标签方向摆放向右，按照编号顺序，依次平行、等距、居中立埋于模具中，附上包埋盒，待蜡块降温成形后，脱去模具，形成组织蜡块。

4、切片统一竖夹蜡块，标签端朝下，进行切片（图2A）。

5、反手摊片  用眼科镊把蜡片以光面向上的朝向轻轻平移入恒温水缸中，展平蜡片。反手势将蜡片从左至右漂于水中（图2B）。

6、捞片  保证口肛侧方向和从左至右的位置顺序，蜡片的长轴与玻片长轴成平行关系，贴附于玻片中央（图2C）。

7、烤片  温度 70 ℃，20 min。

8、染色及封片  使用染色封片一体机，完成HE切片。

9、定位对比  HE切片可与取材固定位比对、直至复原（图2D）。

 

         

图2A 统一方向竖夹蜡块，把标签端向下；图2B 为改良摊片，用眼科镊把蜡片以光面向上的朝向轻轻平移入恒温水缸中，展平蜡片。反手势将蜡片从左至右的漂于水中；图2C 为复原关系、顺序清晰的 HE 切片；图2D 为复原图，复原顺利。

常规制片可以满足病理医师对组织学分型、黏膜和脉管有无浸润、切缘有无残留等的诊断要求，但是制片过程中，由于技术人员操作手法习惯不一致，导致眼观直视下切片中的组织条与对应的大体标本图片上的位置及顺序相反，如同照镜子一样，即出现「镜像倒影」，给阅片和标记肿瘤位置、切缘方位带来困扰，最终不能顺利准确对应复原图。针对镜像倒影，该方法改进，改变了常规的摊片手法，规定了夹块方向，统一了捞片习惯，彻底解决「镜像倒影」的问题，使得每一例ESD标本的HE常规切片均能轻松、精准定位复原图。

论文还指出，该方法不仅适用于内镜 ESD 标本，也可应用于皮肤病理标本的全瘤取材评估和其他胃肠道恶性肿瘤根治病理标本与影像学图像对比等。

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