如何让三级公立医院绩效“国考”，发挥指挥棒效应？

中国的考试制度始于南北朝，盛于唐朝延用至今。如今全国的2413家三级公立医院，又增加了国家卫健委的“绩效考试”排名，俗称“国考”，做个“好学生”不易！从三级公立医院绩效考核得分和排名情况看，目前考核体系在评价医院高质量发展的科学性充足，发挥了考核的作用，起到了考核的目的。但依然存在一些问题，比如医院过分重视得分和排名、对医院评价不够充分、考核结果运用还有待加强等，阻碍考核作用的充分发挥。建议从弱化排名、评选“课代表”、加强考核结果与公立医院管理者绩效挂钩等方面予以改进，更好发挥三级公立医院绩效考核的作用。

一、医院过分重视得分和排名

从排名区间及数量分布情况看，2018年度绩效考核得分主要集中在547分至752分之间，占参加考核医院总数的80.02%，2019年绩效考核得分主要集中在527分到761分之间，占参加考核医院总数的81.22%，均符合正态分布。

2019年度绩效考核全国2413家三级公立医院参加，包括西医类医院1886家（1306家综合医院，580家专科医院），中医类医院527家。与2018年2398家相比增加15家，数量基本稳定，变化率为0.6%。其中数量变化体现在新增考核医院35家，因合并、降级等原因退出考核的医院20家。2018年西医类医院1865家，2019年增加了21家。2018年度中医类医院533家，2019年减少了6家。

从两年的数据看，大约1200家医院中，960家医院得分在761到527分之间，分差在240分左右，也就是说1分之内大致有近5家医院。所以，比如电子病历分级，20分没有记入的话，就会差100名左右。一些权重比较大的指标，比如每医务人员科研经费，满分是100分，一个指标就可以拉开500名左右。

从指标体系和打分规则看，区间确实体现了高质量发展的水平，毋庸置疑，但得分确实无法进一步说明医院的管理水平和改进程度。分数并不重要，建立正确的绩效导向，关注其中的管理问题，并进行改进才是考核的主要目的。

二、得分率分布说明对医院评价不够充分

从达到相应得分率的指标数量分析看，A++区间医院达到100%得分率的指标数量在13-16个，大于等于90%得分率的指标有15-22个，大于等于80%得分率的指标有21-23个。在另一端，C区间医院达到100%得分率的指标数量在1-9个，大于等于90%得分率的指标有4-11个，大于等于80%得分率的指标有6-14个。

常识上，排名靠后的医院在整体运行上存在问题，但是通过达到相应得分率的指标数量看，即使C区医院，也有居然有医院的满分指标达到9个，虽然低于A++的最低数量，但是高于A+的最低数量6。说明C区有某医院在某些方面比A+医院更体现出“高质量"。但结合大于等于90%得分率和大于等于80%得分率的区间分布看，C区医院可能在某一方面做的非常优秀，同时也说明这家医院短板非常明显。

三、考核结果运用还有待加强

三级公立医院绩效考核的一个重要作用是指导地方建立结果运用机制，比如在工资总额调整、建立信息通报制度、医院等级评审、医保总额预算、绩效工资总额核定、资源分配、干部选拔任用和评优评先、项目建设、专项资金配备等方面。考核结果将作为国家医学中心、国家区域医疗中心设置依据，作为委属委管医院拨付预算、申请基本建设项目年度中央预算内投资等工作的重要参考。但从目前看，这项工作还未取得预期效果。比如，与干部选拔任用和评优评先工作并未挂钩，这与一些地方的考核体系与国考有所不一致导致的。因为考核结果与医院自身条件和管理水平都有关系，尤其在目前公立医院自身运行惯性和医疗服务市场供大于求环境下，有时公立医院运行成果很难与管理者能力和水平挂钩。

四、对策和建议

1.弱化排名，更好发挥绩效考核的标尺作用

要正确看待、合理运用绩效考核结果。绩效考核的成绩是医院内部情况外化的显露，通过成绩反映的是医院内部的情况，可以帮助医院找出问题、分析问题、解决问题。所以，看绩效考核的成绩，应该尽量少点功利，从关注外部排名，转变为思考内部改进。以科学的态度来看待绩效考核的结果。其实从排名和分数差异看，分数可以决定公立医院发展的状况，但与其他医院比较时候出现的分差并不能说明进步的速度。

医院应该根据结果找差距，找到短板、弱项，采取措施、填平补齐。 通过绩效考核结果，应该分清哪些是内部管理不到位，哪些是外部政策不到位，并采取相应措施，对于内部管理积极改善，对于外部政策充分协调改进，将绩效考核积极作用最大化。

2. 评选“课代表”，更好发挥指挥棒作用

三级公立医院绩效考核指标体系作为标尺，系统反应了公立医院高质量发展的状况，A++医院也自然成为标杆医院，成为所有医院学习的榜样。但其实，在国考中能够排名前10%有着非常多的因素，并不是每家医院都能具备的。所以，我们建议，在评选出“三好学生”同时，也对某个维度做的优秀的，甚至某个指标做的优秀的医院给与表彰，让这些“课代表”也有展现成果的机会。其实，从达到相应得分率的指标数量分析看，很多医院也确实在某些方面表现出色，即使在C区的医院，也有医院可以达到9个100%得分率的指标。

3. 考核结果与医院管理者绩效挂钩，增强考核结果的作用力度

三级公立医院考核有三个作用，但其实核心是第三个，即对公立医院改革起到监督作用，并充分合理使用考核结果，这样才能保证更好发挥标尺和指挥棒作用。而发挥好监督作用，核心还是要与管理者的选拔任用和评优评先挂钩。一方面，推动评选三好学生和课代表工作，让优秀管理者脱颖而出；一方面，优化指标体系，通过考核结果能更准确反映管理者的水平和努力程度；一方面，要督促各地医管部门将地方考核体系与国考体系相融合，防止出现地方考核与国考有冲突的局面。

此外，也希望在指标体系层面根据具体情况进行调整。比如，随着分级诊疗推进，对门诊费用增幅做合理定位，不再取用平均值作为满分。尤其是在带量采购，基本药物使用的情况下，不少医院的门诊均次药费还处于上升状况，明显与医改方向相悖，需要强化门诊均次药费指标，从而严控药品不合理使用，保证带量采购政策落地，“腾笼换鸟”政策顺利实施。

作者：惠宏医疗管理集团  绩效项目组团队