实例解析之高倍率病案篇

国家医保局发布2020年医保事业发展统计快报中表示：全国范围内30个试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。伴随着改革的深入，今年对DRG分组和付费方式提出了更高的技术要求，但同样在DRG实际运行中也出现了一些尚待解决的问题。

通过各地项目组的反馈，小编了解到高倍率病案一直受到大家的重点关注，主要是由于该类型的病案会导致医院从医保中心获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少，给医院经济带来损失，最后影响院内的正常运转。本文将会为大家以实际例子重点阐述高倍率病案出现的原因，院内如何避免高倍率病案的发生以及目前国内部分省市针对高倍率病案的解决方案。

一、高倍率病案的定义

什么是高倍率病案？高倍率病案指的是病案入组后，住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数（CHS-DRG技术规范中：一般规定为三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定）的特殊病例。

为什么会产生高倍率病案？DRG分组后的付费测算集中在费率和病组权重的确定上。总费用的测算以历史数据和医保年度预算基金额度为基础确定。各DRG组的权重则反映了不同病组的资源消耗程度，通常以例均费用为指标，再将总费用分配到每一权重上得到费率，最后根据DRG组的权重和各级医院的费率即可计算出定点医疗机构在某DRG组下的付费标准。但在实际诊疗过程中，经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用差异较大的情况。当住院病例的实际住院费用高于本DRG病组的平均住院费用时候，高倍率病案由此产生。

二、实例分析高倍率病案

我们都知道，DRG付费是以病案首页为数据源，以诊断和手术操作作为核心进行分组，而它们的完成离不开临床医师的正确填写与编码员准确编码。当临床医师诊断和手术的填写错误，编码员的编码不当，就会影响到ICD编码正确性，最终导致了DRG分组错误就有可能导致高倍率病案的发生。所以，一般导致发生高倍率病案的原因主要有以下三种情况：

01.病案首页填写问题

病历摘要：患者因基底节出血进入脑外科先后进行了颅内穿刺引流和脑内血肿清除术而后转入ICU治疗后出院。

注: 以上数据仅根据某地区的DRG分组工具测算，仅供参考。

深入分析

●多脏器功能衰竭编码R68.800x001，分类至第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者，该章节一般来说不作为主要诊断。从整个医疗过程来看，基底节出血作为患者来院的理由，从健康危害、花费医疗精力、住院时间三者来衡量均是第一位，因此，主要诊断选择基底节出血。

●手术填写上医生错误的按照手术先后时间填写导致主要手术选择错误，应按“消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关”原则，把脑内血肿清除术调整为主要手术。

02. 编码问题

病历摘要：病例中医生诊断明确是恶性肿瘤腺癌，编码员编码错误为直肠乙状结肠交界处肿瘤 ，如下图：

注: 以上数据仅根据某地区的DRG分组工具测算，仅供参考。

深入分析

●直肠乙状结肠交界处肿瘤是动态未定或动态未知的肿瘤，当医生诊断中明确是恶性肿瘤腺癌，正确编码应是C19. x00x001直肠乙状结肠连接部恶性肿瘤。

●对于恶性肿瘤的切除，不仅局限于病损切除，而且可能是器官切除或者全部切除，甚至可能还包括对周围组织的切除。编码员需仔细查看病案手术记录，查询切除范围。上述例子中是直肠乙状结肠部分切除术，不仅是病损切除，避免造成大手术低编码的情况。

03.采用新技术、新业务的病例

病历摘要：患者5月余前，无明显诱因出现胸闷，位于胸骨前，伴气促，发作呈持续性，伴夜间阵发呼吸困难，心脏超声示：主动脉瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣钙化，门诊以“主动脉瓣疾患”收治入院，行“经导管介入主动脉瓣置换术”，患者术后无胸闷胸痛，无心慌心悸，愈合可，予以出院。

主要诊断：主动脉瓣狭窄伴有关闭不全（I35.200）

其他诊断：主动脉瓣钙化（I35.806）

主要手术：经导管主动脉瓣置换术（35.0502）

注: 案例来源武汉协和病案科，临床情况复杂不代表所有地区情况，仅供参考。

深入分析

●经导管主动脉瓣置换术是近年来部分医院心脏大血管外科手术治疗主动脉瓣疾患重点探索的新技术新业务。而落脚到编码上，却发现经导管主动脉瓣置换术与开胸直视下的主动脉瓣置换术都会入组到FB3心脏瓣膜手术，没有任何区别，但是导管主动脉瓣置换术的技术难度、医疗资源消耗都远超开胸直视下的主动脉瓣置换术，与单纯主动脉瓣置换术的病例使用同样的支付标准远不能覆盖其治疗所需的医疗成本。

三、针对高倍率病案的解决方案

01.加强院内信息化，引进病案质控系统

通过前面的三个例子，我们可以总结出针对病案填写、编码导致的高倍率病案。医院可通过加强对临床医生规范化的培训，提高编码员业务水平，另外引进病案质控系统，借助信息化技术的力量，多方发力，共同提高首页填写和编码质量。

金豆公司在过去十多年的医保支付改革项目实际运行中累计处理了3000万+份的病例，在病案首页的质控方面有丰富的实战经验。本着“安全、权威、智能”的原则打造出一套全流程管理的病案质控系统。该系统在事前利用AI智能编码将临床医生日常诊断习惯用语转换为标准ICD编码，同时依靠强大的知识库引擎，实时指导临床医生病案正确书写，为医生记录“错题集”。事中，该系统可协助病案科、临床科室、医保办、质控办多部门完成相对应病案质控工作，提高病案DRG入组率，减少医保拒付的风险。事后，该系统提供多维度统计报告，为院内管理者提供病案全面管理及参考数据，协助管理者对本院病案问题进行针对性的改进。真正做到协助医院的每一份病案都可以编最正确的码，入最合适的组。

02.结合本地实际，出台配套的支付方案

正如案例三，如果出现新技术与新业务无法正确入组的情况，当地政府如何制定更加周全的支付方案来避免新技术、新业务得不到价值体现的问题？让我们来看看国内部分省市的解决办法：

浙江

去年5月，浙江省医保局发布《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（以下简称“实施细则”），《实施细则》中规定对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有DRG的病例，定点医疗机构可向医保经办机构提出特病单议，医保经办机构应组织专家进行评定，调整相应点数。高倍率病例特病单议核准追加点数=该DRG基准点数×追加倍数。追加倍数=（该病例总费用－不合理医疗费用）÷该DRG住院均次费用－该DRG上限裁剪倍率

四川

4月，四川省医保局发布《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（以下简称“实施意见”），《实施意见》中规定对稳定病组的高倍率病例、非稳定病组病例及无法入组病例实行特病单议，由省医保事务中心组织专家评审后确定相应点数。某高倍率病例点数＝该病组基准点数×医疗机构该病组调整系数+该病例特病单议核准追加点数。某病例特病单议核准追加点数=〔（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率〕×该病组基准点数

结语

DRG付费改革的真正目的是在确保患者接受合理诊疗、保障医保基金长效安全、保证医疗机构获取正当收益、实现学科发展和技术创新之间获得平衡。在面对高倍率病案时，我们要积极分析其产生的原因，评估其合理性，借以规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长，保障医保基金合理使用，这才是其真正的意义。

金豆公司作为第三方专业机构将继续依托多年深耕医保行业经验和医改支付改革项目落地实践能力，持续完善线上审核规则库，实现智能化初筛，为人工审核提供精确导向；同时也会协助当地医保部门完善医保、医院和患者之间的平台建设，促进互联互通，从源头进行管理。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：
[1]国家医疗保障局.国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范[S].2019.

[2]余晓林.DRGs环境下某院高倍率病案分析[J].现代医院管理,2020,18(06):47-50.

[3]郭建国,许斯略,余佳莹,周小林,吴婧文,余丽君.DRG付费下特殊病例解决路径的眉山实践[J].中国医疗保险,2021(02):55-59. 3. 医学中文网 

[4]武汉协和医院病案统计科《DRG支付模拟运行，这些病例该何去何从

[5]彭颖,金春林,王贺男.美国DRG付费制度改革经验及启示[J].中国卫生经济,2018,37(07):93-96

[6]四川省医疗保障局《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》[S].2021.

[7]浙江省医疗保障局《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》[S].2020.