一例高龄感染性细支气管炎患者行VV-ECMO治疗的个案护理

2021
04/14

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中卫护研院
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 体外膜肺氧合是通过泵将血液从体内引至体外,经膜肺进行气体交换后再将血液回输入体内,完全或部分替代心肺功能,并使心肺得以充分休息。


1 背景


 
细支气管炎是直径少于  2  毫米的传导气道炎症过程。临床分类和实践中最常见的是感染性细支气管炎,可有发热、咳嗽,甚至低氧血症、呼吸衰竭的临床表现,如果恢复不良可发展为预后较差的缩窄性细支气管炎  [1]  
       体外膜肺氧合是通过泵将血液从体内引至体外,经膜肺进行气体交换后再将血液回输入体内,完全或部分替代心肺功能,并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的,主要有静静脉、静动脉  ECMO  两种。  VA-ECMO  可同时进行呼吸和循环支持;  VV-ECMO  适用于仅需要呼吸支持的患者。对于呼吸衰竭,  V-V  方式的并发症和死亡率都低于  V-A  方式  [2]  

2 临床资料


 
        患者陈某某,女性  80  岁,因咳嗽、咳痰一周,伴乱语  4  天、下肢乏力  2  天,于  2020    12    28  日平车入院。胸部  CT  平扫示双肺多发感染,有    树芽征    表现,诊断为感染性细支气管炎、呼吸衰竭、肺性脑病。入院前一周,逐渐出现咳嗽、咳痰、乱语、双下肢乏力到我院急诊就诊。  28  日病情变化,心跳骤停,心肺复苏成功后转  ICU  治疗,给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、监测  CVP  、有创动脉压等。  29  日凌晨,患者氧合指数小于  200mmHg  ,二氧化碳分压大于  115mmHg  持续时间大于  6h    BE  值测不出,经家属同意后予行  VV-ECMO  治疗。  2021    1    3  号尝试脱  ECMO  ,复查氧合指数  350mmHg  以上,  PCO2  波动尚可,于  1    6  号撤离  ECMO  ,继续呼吸机辅助通气。  1    8  号停机拔管,给予高流量氧疗通气,辅助检验:白细胞、  D-  二聚体、  NTpro-BNP    C  反应蛋白都偏高。用药方面:给予抗感染、雾化祛痰、平喘、纠酸、镇痛、镇静、抗炎、护胃、补钠及营养支持治疗,治疗期间未发生药物不良反应  

3 护理过程


 
3.1护理评估  
患者  GCS  评分  E1VTM5  ,经纤维支气管镜吸出大量黄白粘痰、双手背双足背中度凹陷性水肿,  NRS2002  营养风险筛查评分大于等于  3  分。患者骶尾部、肛周及会阴部皮肤潮红,  Braden  评分  10  分,  AutarDVT  评分  20  分,都是高风险。
       通过对各系统及量表评分,总结出患者目前存在以下护理问题,按轻重缓急的排序是:低氧血症、二氧化碳潴留;痰多粘稠;有出血及血栓形成的风险;营养不良风险;有皮肤完整性受损、感染、非计划性拔管的风险等

3.2 护理问题及措施

3.2.1
低氧血症、   CO2   潴留  
 
使用   VV-ECMO   维持治疗   +   气管插管接呼吸机辅助呼吸,根据患者情况选择合适的模式,改善氧合与通气。在改善通气与氧合的同时,采用     肺休息     策略   [3]   ,在建立   ECMO   之后及时下调潮气量、通气频率,参数以使肺功能从常规通气的     工作     状态转换至     休息     状态,使用镇痛   +   浅镇静,保持   RASS   评分在   0~-1   分,利于患者早期活动,保持自主呼吸,促进肺通气的均匀分布,并减少呼吸机诱导膈肌功能障碍的发生   [2]   。定时监测气管插管气囊压力,保持气囊压力在   25-30cmH2O   ,防止压力过高导致气管黏膜受损或压力过低导致漏气。使用高流量湿化治疗仪,冲刷生理性解剖学死腔,减少二氧化碳再吸入   [4]   ,形成一定的气道正压,保持气道畅通,充分的湿化和温化,使气道粘液纤毛清理功能处于最佳状态,控制感染,严格无菌操作,加强营养,提高机体抵抗能。   1     6   号复查血气分析,氧合指数:   360mmHg     PCO2     46mmHg    

 
3.2.2
痰多粘稠  
使用双加热呼吸管路,增加人工湿化环节,温度管控在   36℃   左右   [5]   ,保证湿化效果,使患者内环境稳定适宜。机械通气期间使用密闭式吸痰管,减少交叉感染机会和避免吸痰时肺泡塌陷,给予纤支镜气道灌洗吸痰处理,尽快消除痰痂,恢复良好通气。   1-8   胸部   DR   示:双肺渗出灶较前减少;   R     22     /   分、   SPO2     98%    
3.3.3
有出血、血栓形成的风险  
因患者持续抗凝,留置多条动静脉管道,患者的抗凝管理需要多加注意,在准备实施   ECMO   前,提前完善血常规、凝血功能等检查,监测患者术前   APTT     ACT   ,了解凝血功能。   ECMO   导管置入前给予   50U/kg   肝素负荷量   [2]   ,在   ECMO   运行过程中持续静脉泵入,每   2~4   小时监测一次患者   ACT   ,并维持   ACT   在正常上限的   1.5   倍,   180~220s   。常规监测血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、   D-   二聚体和抗凝血酶     ,观察   ECMO   膜前膜后管路是否有血栓形成。每班测量并记录患者双下肢大腿围及小腿围,每日行下肢超声检查以明确是否发生管路相关的深静脉血栓,最后患者未发生出血、静脉血栓及管路相关血栓    

 
3.2.4
有营养不良风险  
患者   ALB     27.9g/L     TP     46g/L   ,机体处于高代谢状态,是存在营养不良风险的,干预的措施是:静脉补充人血白蛋白,在评估患者胃肠耐受良好的情况下,按热卡的目标量   25-30   千卡(   kg/d   ),经鼻胃管持续泵入营养液,   1     7   日病人低蛋白水肿基本消退,复查   ALB     36.7g/L     TP     62g/L    
3.2.5
有皮肤完整性受损的危险  
给予气垫床,   Q2h   翻身并检查皮肤情况;评估局部皮温,骶尾部使用水垫,通过水垫的低温度调节局部微环境温度来控制皮肤温度,缓解局部受压,进而降低压力性损伤发生的风险。骶尾部、足跟给予泡沫型敷料保护,减少局部摩擦,在肩胛、骶尾部、两侧髂前上棘、足跟等骨隆突处涂抹赛肤润,并用小鱼际轻轻按摩促进吸收,形成皮肤保护层。约   2min   后将泡沫型敷料根据长期受压皮肤的面积剪裁大小合适的尺寸,外贴于受压部位,并用掌心按压约   10s   ,使泡沫型敷料粘贴紧密,保护局部皮肤,减少摩擦力   [6]   ,最后患者皮肤完好,未发生压力性损伤、失禁性皮炎    

3.3  护理成效阶段总结
通过我们精心有计划的护理,患者最后神志转为清醒,也顺利撤离  ECMO  ,停机拔管,血气分析及各项指标趋向正常。

4 思考及体会


 
4.1思考  
在护理这个患者的同时,我也做了如下思考:使用  VV-ECMO  治疗时,为增加  CO2  的清除率,应该怎么调节参数?通过查阅文献得知,与人肺通气原理相同,将氧供气流和血流速度设置于相同水平,使通气血流比为  1:1  ,如果要降低二氧化碳的水平,则增加氧供气体的流量  [2]  
同时我也对  VV-ECMO  治疗时,此类患者机械通气的管理有疑问,我也去查阅了相关资料。呼吸机的通气模式开始应该是压力控    模式,然后逐渐过渡到辅助通气模式,采用低潮气量、高  PEEP  、低呼吸频率、低吸氧分数、低平台压  [2]  。目的都是为了保护肺,使肺得到充分休息。
这个患者痰液较多,在使用  VV-ECMO  期间我也很疑问,生命体征平稳的情况下能不能给患者叩背或使用机械辅助排痰,但考虑到使用  ECMO  时患者本身处于一种全身抗凝状态,叩背排痰这种大动作会不会引起出血,如果有血栓的话,会不会导致血栓脱落?针对这个问题,我也去查找了相关文献,但是目前还没有明确规定到底能不能辅助排痰。
4.2体会  
       近年来,国内外的  ECMO  突飞猛进,国内接受  ECMO  治疗的患者数量和开展  ECMO  的单位都呈爆发式增长。但与国外相比,目前国内应用  ECMO  的并发症较多,成功率也较低,这和  ECMO  开始的时间是否有关系?  ECMO  没有绝对禁忌证,团队的经验与患者家属的沟通起决定性作用。此例患者为高龄,如果按常规处理,先进行俯卧位通气、肺复张、  CO2  清除等处理后,效果不理想再考虑给予  ECMO  ,但是患者的病情进展很快,如果不优先考虑  ECMO  的话,可能就会错失上  ECMO  的最佳时机  

       这例高龄患者做ECMO算是成功的,但是因为是高龄患者,加上患者本身的基础疾病,或者我们稍微护理不到位的话,可能还会面临再一次的病情变化。我们还是要从多个方面,多维度持续去关注和给予护理

粤北人民医院  蓝凤薇

 

参考文献

[1]代华平,陈奇.细支气管炎与肺部多发结节性病变[J].中国实用内科志,2007,(13):1003-1006.
[2]中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业委员会,中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组.体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(9):660-684(6):243.
[3]Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. How best to set theventilatoronextracorporeal membrane lung oxygenation[J].Curr Opin CritCare,2017,23(1):66⁃72.
[4]姬响华,王欢欢,李丹丹.护理目标管理策略预防VV-ECMO并发症效果观察[J].临床研究,2019,27(11):175-177.
[5]杨叶芳.神经内科患者人工气道内痰痂形成的高危因素及护理对策分析[J].饮食保健,2019,6(13):197-198.
[6]苏靖,饶娟,罗燕.赛肤润联合水胶体敷料在难免压疮预防中的应用[J].全科护理,2018,16(18):2256-2257.

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关键词:
支气管炎,呼吸机,患者,护理,治疗,血栓

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