刚刚！官方通报：一社区卫生院5倍罚款、约谈负责人！
近日，九江市医保局通报了18起违规使用医保基金典型案例。其中涉及1家卫生院、5家村卫生室、1家社区卫生服务站。
一社区卫生院被通报：5倍罚款、约谈负责人
据市医保局通报，多家基层医疗卫生机构因骗保被罚。
1、柴桑区中医医院超时间收费、重复收费案
经查，柴桑区中医医院存在超时间收费、重复收费等违规行为，依据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十九条，责令柴桑区中医院立即整改，追回违规医保资金21251.98元，并约谈医院负责人。
2、柴桑区开心人大药房桥头店串换药品案
经查，柴桑区开心人大药房桥头店在申保医保结算时串换药品，违反了《柴桑区城镇职工基本医疗保险定点零售企业经营服务协议》规定，责令该药店对违规问题立即整改，追回违规医保资金26688元，并约谈相关负责人。
3、柴桑区沙河经济开发区卫生院存在虚构医疗服务行为案
经查，沙河经济开发区卫生院存在虚构医疗服务行为，依据《《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十二条和《社会保险法》第八十七条规定，责令立即整改，对沙河经济开发区医院该项违规医保基金1619元予以追回，并处以5倍行政罚款8095元，约谈相关负责人。
4、都昌县查处南昌大愿医院欺诈骗取医保基金案
经查，大愿医院派往都昌的业务员许某串通都昌村医赵某、王某等诱导数例患者冒名顶替贫困人员前往大愿医院住院，套高报销并从中获利，共骗取医保基金41147元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定和省医保局、省公安厅联合印发的《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》，该案件已移交公安机关进行处理，涉案人员均已刑事拘留，其中许某获刑3年，罚金3万。
5、都昌县汪墩乡大桥村卫生所骗取医保基金案
经查，汪墩乡大桥村卫生所存在家庭账户分解处方、虚记多记诊疗次数等违规现象，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《都昌县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》第七条、第九条等规定，责令对违规问题立即整改，追回违规医保资金5283元，处以两倍罚款10566元，并约谈相关负责人。
6、都昌县咏康药房骗取医保基金案
经查，咏康药房部分药品医保结算量远大于实际进销量，存在进销存严重不符等违规问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《都昌县城镇职工基本医疗保险定点零售药店经营服务协议书》第三条的相关规定，责令对违规问题立即整改，追回违规资金10132元，处以四倍罚款40528元，并约谈相关负责人。
7、经开区江西广灵大药房九江三马路分店
经查，江西广灵大药房九江三马路分店存在进销存不符现象，根据《九江经济技术开发区城乡居民基本医保定点零售药店服务协议书》第三条第3点之规定，责令立即整改，追回违规使用的医保基金902.4元。
8、九江开发区杏林春堂中医门诊部超标准收费案
经查，九江开发区杏林春堂中医门诊部存在超标准收费项目，根据《九江经济技术开发区城乡居民基本医保一级及以下定点医疗机构服务协议书》第三条第4点之规定，责令对违规问题立即整改，追回违规使用的医保基金17544.5元。
9、濂溪区新港镇太平桥村卫生室欺诈骗取医保基金案
经查，新港镇太平桥村卫生室存在串换药品、大处方问题，根据《九江市濂溪区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条第五款和九江市医疗保障局与九江市卫生健康委员会联合发文(九医保字{2020}41号)文件之规定，作出如下处理决定：取消医保定点资格。
10、庐山市人民医院欺诈骗取医保基金案
经查，庐山市人民医院存在套餐检查、用药不规范等违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，追回违规医保资金2455.54元，处以违规金额二倍罚款4911.08元；并约谈主要负责人，在定点医疗机构中进行通报批评。
11、庐山市联盟村卫生所欺诈骗取医保基金案
经查，联盟村卫生所存在压卡、串换项目报账、药品进销存不符等违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，追回医保违规资金4253元，处以三倍罚款12759元；暂停医保服务三个月。
12、庐山市江西汇仁堂药品连锁有限公司庐山市点将台大药房欺诈骗取医保基金案
经查，江西汇仁堂药品连锁有限公司庐山市点将台大药房存在店内违规存（摆）放、销售生活用品，违规摆放“妆”字号化妆品，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《庐山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定，责令对违规问题立即整改，罚款1000元；约谈相关负责人。
13、彭泽县马当镇杨柳村卫生计生服务室欺诈骗取医保基金案
经查，马当镇杨柳村卫生计生服务室存在药品匹配时比对错误、串换情况，大额处方，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改；追回违规医保基金1340.00元，处以两倍罚款2680.00元。
14、武宁县惠康医院欺诈骗取医保基金案
经查，惠康医院存在低指症收入患者住院的情况，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改，退回违规报销医保基金18757.16元；对该单位处违法报销医疗费用金额3倍罚款56271.48元；同时举一反三，开展自查自纠，避免同类问题再次发生。
15、浔阳区白水湖街道牌楼洼社区卫生服务站欺诈骗取医保基金案
经查，惠康医院存在低指症收入患者住院的情况，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令对违规行为立即整改，退回违规报销医保基金18757.16元；对该单位处违法报销医疗费用金额3倍罚款56271.48元；同时举一反三，开展自查自纠，避免同类问题再次发生。
16、永修惠民医院欺诈骗取医保基金案
经查，永修惠民医院存在分解住院、超标准收费、诊疗项目性别限制、超时间收费等违规行为，依据《中华人民共和国社保法》第八十七条规定、《永修县定点医疗机构服务协议》相关规定，责令对违规行为立即整改，追回违规医保基金21517.1元；对其中违规重复收费12099元给予2倍行政处罚24198元。
17、永修县吴城镇河东小区欺诈骗取医保基金案
经查，吴城镇河东小区存在无门诊处方、门诊日志无记录等违规行为，依据《永修县定点医疗机构门诊统筹服务协议》，责令对违规行为立即整改，追回违规医保基金607.74元，并给予3倍处罚1832.22元；暂停吴城镇河东小区卫生室医保报账15天。
18、永修县尚德堂大药房嘉诚店欺诈骗取医保基金案
经查，永修县尚德堂大药嘉诚店存在串换药品及食用油等违规行为，依据《永修县定点零售药店服务协议》，责令对违规行为立即整改，退回违规医保基金367元，并给予3倍处罚1101元。
基层医生注意，这些都是骗保行为！
2月19日《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）发布，明确医疗机构及其医务人员骗保21条红线，并明确自2021年5月1日起施行。
医保最新21条“红线”小院整理如下：
4项行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
7项行为处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款
《条例》第三十八条指出，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
7项行为处1万元以上5万元以下的罚款
《条例》第三十九条指出，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
3项行为暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月
1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2、重复享受医疗保障待遇；
3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
若个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
近日，山西省运城市医保局通报了一批欺诈骗保的典型案例，其中一例值得所有基层医生警惕。
夏县瑶峰镇上焦村卫生室村医私自下账案
经查，夏县瑶峰镇上焦村卫生室村医存在私自下账行为，涉及违规金额1078元，涉及当事人或户主12人。医保部门责令该卫生室将违规下账金额全额退还至当事人或户主，向当事人或户主道歉，终止该卫生室的医保定点，并将该卫生室村医移送夏县公安局作进一步处理。夏县公安局对该卫生室村医作出行政拘留十二天的处罚。
今年起，国家打击医保骗保力度不减，惩处力度空前，因此基层医生务必要提高警惕，自查自纠，医保红线千万不能碰！
附：2021《医疗保障基金使用监督管理条例》解读
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