不同风险水平的普通外科急诊手术中衰弱 与发病率和死亡率的关系

与接受择期手术相比，接受急诊普通外科手术（EGS）的患者更容易发生术后并发症和死亡。随着全球人口老龄化速度的增快，65岁及以上的人口增长速度比任何其他年龄段都快。同时有研究表明，与其他年龄组相比，这个年龄组的手术率更高。因此，急诊手术与高龄相结合的潜在风险会导致更糟糕的结果和更多医疗资源的使用。除年龄外，其他因素也需要考虑。先前的研究表明，在EGS人群中，与按时间顺序排列的年龄相比，衰弱更能预测死亡率和发病率。

衰弱被定义为一种与衰老相关的易受不良后果影响的状态。衰弱可以被概念化为生理储备的测量；因此，衰弱的老年人不太能够适应和应对压力，如急性疾病或创伤，从而导致失代偿。尽管衰弱的评估随所用量表而不同，但基于人群的研究显示衰弱与年龄呈正相关。随着越来越多的老年患者接受手术，衰弱成为EGS人群中更重要的因素。

衰弱对择期手术后发病率和死亡率的影响已经被广泛研究。然而，其对EGS不良手术预后的影响最近才被证实。这与最近的EGS标准化定义有关，EGS包括7类手术，代表了大部分的EGS手术种类。然而，这些手术的并发症和死亡的风险有很大的不同。例如，阑尾切除术和胆囊切除术，尽管它们所占的病例比例最大，但其发病率和死亡率比其他手术要低得多，因此，研究目的是确定EGS患者的衰弱与发病率和死亡率的增加，是否与手术风险水平不同相关。

方法

数据库收集

患者数据来源于2007年1月至2015年12月的100%医疗保险数据库中住院患者档案。这些文件包含超过5500万医疗保险受益人的医疗保险数据，其中包括65岁或以上的美国公民。每个患者都被分配了唯一的患者标识符，在研究期间允许多次入院。该研究已由医疗机构审查委员会批准，无需患者同意。

研究队列纳入与排除

研究纳入所有接受EGS手术并存活到出院的成人（年龄≥65岁）。EGS定义中包括剖腹手术（仅包括无二次手术的病例）、胃或十二指肠溃疡的外科治疗、粘连松解术、小肠切除术、阑尾切除术、结肠切除术和胆囊切除术。包括急诊入院并在入院后48小时内进行手术的患者，但排除同时行多个EGS手术的患者。

患者及医院流行病学特征

收集人口统计学特征，如年龄、性别和人种/种族。计算Charlson合并症指数(CCI)评分。CCI评分使用 19种诊断来评估纵向数据中死亡率与围手术期并发症之间的关系。

患者数据与美国医院协会年度调查相关联，后者提供了医院结构特征的数据。医院特征包括教学状况（教学与非教学）、医院床位规模（＜200张床位与≥200张床位）和地理位置（南部、中西部、东北部、西部）。

研究的主要暴露因素是手术风险水平。根据前期试验工作，将EGS分为高风险手术和低风险手术，阑尾切除术和胆囊切除术为低风险手术，剖腹手术、结肠切除术、小肠切除术、消化性溃疡修复术和粘连松解术被定义为高风险手术。

本研究以一个基于声明的衰弱指数定义衰弱，该指数根据罗克伍德衰弱指数建模，并且已通过联邦医疗保险数据的验证。基于声明的衰弱指数的数值为0到1（越高表示越衰弱），是通过长期医疗设备声明、共病情况和入院前12个月内医疗保健机构使用的93个管理代码分配定义的权重来确定。评分0.25及以上的患者为衰弱患者。

结局指标

主要结局为出院30天内的死亡率。这提取自医疗保险受益人总结文件。次要结局包括出院去向（家庭与其他）和二次入院情况。

数据分析

以t检验和χ2检验行连续变量与分类变量的比较分析；以logistic回归确定与死亡率相关的风险因素。所有P值≤0.10的变量或存在潜在混杂因素的变量都被纳入模型构建中，包括年龄、性别、人种/种族、CCI评分、医院床位数、医院地区、医院教学状况和EGS类型。近乎所有患者(约99%)的数据完整 ，且病例分析完整；以多变量logistic回归确定衰弱和死亡率的相关性，校正模型变量。然后按手术风险水平（高风险与低风险）进行分层分析，以确定衰弱和死亡率的相关性是否有变化；此外，由于EGS中腹腔镜的使用降低了发病率和死亡率，故以敏感性分析检查腹腔镜手术与开放性手术的结局和衰弱之间的相关性。使用Stata版本15(Stata Corp)进行统计分析，统计学显著性阈值设定为双侧P <0.05。分析时间为2019年9月至2020年1月。

结果

研究纳入了882929例接受EGS手术的患者。平均（SD）年龄77.9（±7.5）岁，女性483637例（54％），白人778 868例（88.21％），高风险手术468098例（53％）。胆囊切除术（342 444 例[38.78％]）是最常见的手术，其次是结肠切除术（155 808 例[17.65%]）和消化性溃疡修补术（135 975例 [15.40%]）。

衰弱患者与正常患者的差异

在所有EGS患者中，有111513例（12.63％）是衰弱患者。衰弱患者和正常患者的人口统计学和临床特征有显著差异。与正常患者相比，衰弱患者为女性、年轻人和白人的可能性更小（P<0.001）、CCI得分更高（P<0.001）、更可能出现在教学医院和大型医院（P<0.001）（表1）。正常患者以胆囊切除术和大肠切除术为主，衰弱患者以胆囊切除术和消化性溃疡修补术为主。在接受高危手术的患者中，衰弱患者共70486人（15.06%），在接受低风险手术的患者中，衰弱患者共41027人（9.89%）。衰弱患者二次入院的可能性显著增加（40516 [36%] vs 146 592 [19%]; P < 0.001），出院回家的可能性显著降低（27878 [25%] vs 439707[57%]; P <0 .001）。

衰弱患者与死亡率的相关性

整个队列的总体死亡率为4.5%（n=40304）。未经校正分析，衰弱患者与正常患者相比更有可能死亡（11 037 [9.90%] vs 29 267 [3.79%]; P <0 .001）。在低风险手术中总死亡率为2.01%（8325例/414831例），衰弱患者比正常患者更有可能死亡（2417 [5.89%] vs 5908[1.58%]; P <0.05）。在高风险手术中，总死亡率为6.83%（31979例/468098例），衰弱患者的死亡率高于正常患者（8620 [12.23%] vs23 359 [5.87%]; P < 0.05）。

在校正分析（控制患者水平和医院水平特征）中，衰弱与死亡率独立相关（校正比值比aOR，1.64；95%CI，1.60-1.68）。此外，年龄（OR，1.05；95%CI，1.05-1.06）、性别（OR，0.87；95%CI，0.86-0.89）、CCI评分（OR，1.16；95%CI，1.15-1.16）、住院量（OR，0.94；95%CI，0.92-0.97）和医院教学状况（OR，0.86；95%CI，0.83-0.89）与死亡率相关（P<0.001）（表2）。

分层分析后，在接受高风险手术（aOR，1.53；95％CI，1.49-1.58；P <0.001）（表3）和低风险手术（aOR，2.05；95％CI，1.942.17；P < 0.001）（表4）的患者中，衰弱和死亡率之间的相关性仍然显著。这种联系在低风险手术中更为明显。

敏感性分析显示腹腔镜与开腹手术分层结果相似。在腹腔镜手术中，衰弱与高风险手术（aOR，1.38；95%CI，1.29-1.46；P<0.001）和低风险手术（aOR，2.08；95%CI，1.95-2.23；P<0.001）患者的死亡率显著相关。在开腹手术中，衰弱也与高风险手术（aOR，1.63；95%CI，1.581.69；P<0.001）和低风险手术（aOR，1.91；95%CI，1.712.13；P<0.001）患者的死亡率显著相关。无论采用何种手术方式，衰弱与死亡率的关系仍然显著，在低风险手术中更为明显。

讨论

研究发现，接受EGS的老年患者中有13%的衰弱患者，其中10%的衰弱患者死亡。衰弱的患者有较高的死亡率，二次入院率，并且更可能转院到其他机构而不是康复回家。接受高风险EGS的衰弱患者具有更高的死亡率。此外，衰弱与死亡率独立相关，在低风险手术中，无论采用何种手术方式，这种相关性都更强。这表明对于EGS，即使是较简单的术中和术后治疗，衰弱的患者也可能需要更完善的计划。而以往的研究没有评估过EGS的风险程度是否影响到衰弱和死亡率之间的联系。 

此次研究与外科患者衰弱性的其他研究是一致的。McIsaac等人发现，择期非心脏手术后1年死亡率的显著增加与术前诊断为衰弱有关。此外，Farhat等人发现衰弱指数是60岁以上EGS患者的一个重要预测变量。然而，本次研究中需要强调的是，急诊病例紧急程度影响了所需治疗与选择性治疗的区别。另外，老年患者除了急性外科疾病外，更容易患慢性病，从而限制了术前患者进行适当优化所需的时间。对于择期手术，可以有更多的时间对患者进行优化，进行更详细的讨论，能为衰弱患者带来更好的结果。由于EGS在衰弱的老年患者中越来越普遍，因此需要有针对性的策略，来准确、及时地评估这一特定人群的全部风险。尽管在择期手术前，可以实施一些以锻炼、营养和药物治疗为重点的干预措施作为患者优化过程的一部分，但在紧急情况下，则需做出更多的努力来促进这一过程。研究数据显示了改善患者治疗的几个具体时机。其中包括对衰弱性特定风险的严格评估；在患者、家属和手术团队之间进行彻底讨论，以确定是否进行手术；以及术后需要的治疗类型。 

衰弱与死亡率之间的联系因EGS的风险类别而异。这种效应的改变在低风险水平的EGS（阑尾切除术和胆囊切除术）中更为明显，与高风险手术相比，低风险手术通常需要较少的高级治疗，并且具有较低的死亡率。与此同时，接受低风险手术的衰弱患者与接受高风险手术的正常患者的风险大致相同，这有效地表明，在衰弱患者中，即使是阑尾切除术和胆囊切除术也是高风险的。即使对腹腔镜和开放手术进行分层，这些结果也是相似的。开放手术组死亡率的增高，可以通过使用腹腔镜方法来降低，因为微创技术已经被证明对老年患者有明显的益处。更具有创伤性的手术会对他们的康复具有极大的影响，在衰弱的患者中尤其如此。

因此，衰弱对是否进行手术没有决定性的影响。衰弱并不一定影响外科团队对基线风险高的患者行低风险、不太复杂的手术。Shinall等在择期手术相关研究中报道了类似结果，与接受中、高风险手术（例如肝脏，肾脏和胰腺手术）的衰弱患者相比，接受低风险手术（即全关节置换）的衰弱患者的衰弱性和死亡率之间的关联性更高。因此，无论手术的复杂性或风险如何，术前的风险分层必须包括所有围术期临床医生对衰弱的主动评估。

此次研究的结果表明，衰弱筛查应被普遍应用，因为即使是低风险的手术在衰弱患者中也可能是高风险的。在这些情况下，应采取一些有效的干预措施，如与患者彻底讨论衰弱相关的风险，如果选择进行手术干预，可以尽可能在短时间内针对病人进行优化。同时，老年病科住院治疗将是减少术后并发症如谵妄的一种策略。此外，老年护理方案可以改善这些患者的活动能力并减少功能衰退。

局限性

本次研究尚有部分局限性。医疗保险住院病人档案数据库包括一组年龄大于65岁的同质参保患者；因此，这可能会限制研究结果的普适性。与所有数据库类似，医疗保险并不包含更详细的临床数据，以进行更适当的风险调整。虽然调整后的分析中包括衰弱指数和CCI评分至少部分地解决了这一局限性，但这些评分计算依赖于编码，不能根据实际的患者数据进行验证。此外，术语“剖腹手术”用于表示有当前剖腹手术术语代码且无二级代码的患者；因此，它们可以表示阴性或非治疗性剖腹手术。另外，无法确定患者的死因。研究中用来判断衰弱性的评分主要是作为一种研究工具开发的，因为需要大量的管理数据，所以并不能用于临床。这种基于医疗保险的计量方法已经通过一些更容易应用于临床的常用工具进行了验证。

结论

这项研究表明，在接受EGS的患者中，衰弱与死亡率显著相关，在低风险手术中相关性更大。因此即使在低风险的手术中，术前衰弱评估也是必不可少的。进一步的研究应集中在确定需改善的领域，以便为进行EGS的衰弱人群提供更好的医疗救治。