小儿肝移植术后行非移植手术麻醉的回顾性分析

【论著】

本研究拟回顾性分析在上海儿童医学中心行肝移植术后的非移植手术患儿临床资料，总结此类患儿的麻醉管理经验。

1.1　资料收集

本研究收集行肝移植术后非移植手术的患儿病历资料共25例，其中男17例、女8例，年龄6个月~11岁，ASA分级Ⅱ~Ⅴ级。根据本次实施手术是否与肝移植并发症相关这一特点，将患儿分为移植并发症相关手术组（R组，15例）和非移植并发症相关手术组（N组，10例）。

1.2　方 法

收集患儿相关病历资料，包括一般情况（性别、年龄、身高、体重、BMI）、术前肝移植病史、术前ASA分级、手术类型、术前情况（术前用药、是否气管插管）、术前实验室检查（血常规、肝功能、肾功能、凝血功能）、术中情况（麻醉方式、术中通气方式、手术时间、麻醉时间、术中血制品及血管活性药物使用）、术后转归情况、住院天数等。

2.1　手术类型

收集的25例病例中，R组15例患儿手术与移植并发症相关，包括胆道并发症（1例）、消化道并发症（6例）、膈疝（3例）及移植后淋巴组织增生性疾病（5例），而N组10例患儿手术类型为非移植并发症，包括腹股沟斜疝（7例）、腭裂（1例）、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（1例）及皮肤浅表肿块（1例）。

2.2　术前一般资料与实验室检查

N组患儿年龄、身高、体重明显高于R组（P<0.05）。两组患儿术前ASA 分级及手术分类（择期/急诊）差异有统计学意义（P<0.05）。R组患儿术前ASA分级以Ⅲ、Ⅳ级为主；N组患儿均为择期手术，术前ASA分级仅1例为Ⅲ级，其余9例均为Ⅱ级。两组患儿术前肝功能、总胆红素、血白蛋白等实验室检查差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。

2.3　术中麻醉管理及术后转归

所有患儿均采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导用药包括：咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼，除N组4例喉罩麻醉患儿未使用肌松药外，其他气管插管麻醉的患儿均应用肌松药罗库溴铵或顺苯磺酸阿曲库铵。麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼、异丙酚，辅以七氟醚或地氟醚吸入，间断静脉推注罗库溴铵或顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛。术中根据患儿实验室检查、循环变化，输注血制品（红细胞悬液、血浆、血小板、白蛋白等）、静脉泵注血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素等）。

R组患儿中有7例（46.7%）术中输注血制品（红细胞悬液、白蛋白、血浆等），而N组无一例输注血制品，血制品输注率明显低于R组（P<0.05）。R组中有2例（13.3%）术中使用血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素）。除R组中6例患儿（40%）因呼吸、循环不稳定，术毕带管送入儿童重症监护室（pediatric intensive care unit, PICU）外，其他所有患儿术毕拔除气管内导管/喉罩送入PACU，达我科PACU出室标准后送返病房。N组患儿术后转入PICU例数及平均住院时间明显低于R组（P<0.05)。见表3。

本次研究中我们发现，肝移植术后患儿因移植术后并发症行手术治疗时，病情更为复杂，麻醉管理要求更高。除常规需要考虑新肝功能恢复、麻醉药物对肝的影响外，还需注意肝移植并发症对患儿循环、呼吸、凝血功能等的影响，严重时会出现多器官功能衰竭，增加麻醉管理难度。所以收集患儿数据后，我们根据本次手术与肝移植术后并发症的相关性，将患儿分为R组与N组，更详细了解其麻醉管理上的区别。

3.1　术前麻醉评估

本研究从收集数据中我们可以看到，R组患儿年龄、体重、身高明显低于N组。这主要与此类并发症出现时间距肝移植术较近，患儿年龄普遍偏小，且患儿移植术后恢复差尚未有“生长追赶”等原因有关。

我们认为，术前除了应该重视肝酶谱及胆红素指标外，还需要结合患儿Hb水平、凝血功能等情况，才能更加综合评价并反映新肝功能恢复情况。虽然在本研究中，两组患儿术前血常规、生化检查等均显示各器官功能并无明显差异，但R组中有7例患儿属于急诊手术，其中6例为消化道并发症，以肠穿孔、肠梗阻为主，1例为肝移植术后继发性膈疝。消化道并发症在肝移植术后较为常见，由于存在起病急、进展快等特点，患儿常会伴有感染、失血性休克、电解质紊乱等全身性病理生理改变，术前必须要积极予以输血、血管活性药物维持、机械通气等对症支持治疗来处理患儿存在的低血容量、低血压、低氧等情况。此外，我们还需为手术积极准备血小板、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等，用以术中输注以减少患儿出血并稳定其循环。

3.2　术中麻醉管理

目前我院对肝移植术后行非移植手术的患儿仍以全身麻醉作为首选。本研究25例患儿中，除4例患儿行经腹股沟疝修补术应用喉罩通气外，其余均行气管内插管维持术中通气。我们认为行短小手术（如疝气修补术、包皮环切术等）时选择喉罩通气，既能有效地减少术中麻醉用药（特别是肌松药的使用，减少术后肌松残余导致的呼吸衰竭），又能降低因气管插管导致呼吸道损伤的可能，从而加速患儿恢复，有助于缩短患儿住院时间。但由于移植并发症相关手术（如消化道并发症、胆道并发症等）时间长、患儿一般情况差，因此气管内插管机械通气方式才能更好地维持患儿术中及术后通气氧合。尤其是有研究显示，近两年越来越多的肝移植术后继发性膈疝的修补术是在胸腔镜下进行，针对此类手术推荐采取支气管封堵器或双腔支气管插管等肺隔离方式行单肺通气，在维持有效通气氧合的同时又保证手术视野。

从收集的数据来看，对于肝移植术后患儿麻醉用药的选择，我们的麻醉医师根据术前患儿的病情轻重、实验室检查结果、手术性质与时间等，也各有差异。但总体麻醉用药的选择基本上还是与多数研究一致，倾向于以肝毒性小、非肝内降解为主的药物，如顺苯磺酸阿曲库铵、瑞芬太尼等。我科对短小手术行喉罩通气的患儿，静脉麻醉药物诱导后，多以七氟醚吸入维持术中麻醉。而对于时间更长的中大型手术，我们认为采用静吸复合麻醉维持能有效减少静脉麻醉药的用量，减轻药物在体内蓄积，降低患儿苏醒延迟可能。需要注意的是，儿科麻醉中常用的氧化亚氮并不适用于肝移植术后行移植相关并发症手术的患儿，因其除存在轻微的心肌抑制作用外，长时间使用还可能造成肠胀气及气栓形成，影响手术操作以及腹腔的血运和肝肾灌注。R组中有1例4岁患儿行颈部淋巴结活检术术毕拔管时，麻醉医师予以舒更葡糖钠2 mg/kg拮抗术中使用的罗库溴铵肌松效果。该病例拔管顺利，无术后肌松残余、通气不良等反应。舒更葡糖钠对罗库溴铵存在快速特异性拮抗作用，在与罗库溴铵形成复合物后主要通过肾代谢。而有研究显示，舒更葡糖钠在肝功能不全患者中逆转罗库溴铵的肌松作用是安全、有效的。故我们认为，对于肾功能正常的肝移植术后患儿，在必要的情况下可按说明书剂量酌情使用舒更葡糖钠，而其在肝移植术后患儿中的临床应用价值值得进一步研究。

另外需要牢记的是，由于手术、免疫抑制剂的使用以及并发症影响，肝移植术后患儿机体抵抗力下降，极易发生感染。对于术中任何有创操作（如气管插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺等），应格外注意手卫生，必要时需采取无菌操作流程。

3.3　术后转归

本研究中移植并发症相关的手术时间较长，加之患儿病情复杂，易合并呼吸、循环衰竭，术中循环指标波动发生率较高。综合考虑手术操作、出血等情况，患儿常需带管转运PICU，以期术后更好地恢复。而移植术后在规律、适当应用免疫抑制剂的情况下出现AST持续升高、白蛋白降低时，应怀疑急性排斥反应可能。急性排斥反应多见于移植术后早期，严重者会导致死亡，术前应予以鉴别。