院长访谈 | 杨孝灯谈如何践行三明医改3.0版

2021-04-13 健康县域传媒

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如何完善薪酬计算工分制？

记者：孙凡

来源：健康县域传媒

福建尤溪，因境内同名溪流而得名，是三明市幅员最大、人口最多的县，被称为“闵中明珠”。宋代大儒朱熹出生于此地，因此又有“朱子理学文化名城”的荣誉称号。而今，更为人们津津乐道的是尤溪的另一张名片——“全国县级公立医院综合改革示范县”、“医共体建设样板”。在医疗圈有这样一句话常被人提起：全国医改看三明，三明医改看尤溪。

今年2月9日，国务院医改领导小组秘书处印发函件，认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。作为全国首个获批全国深化医药卫生体制改革经验推广基地的城市，三明市医改领导小组前不久举办医改宣讲比赛，参赛选手均是来自各总医院（医联体）的党委书记、院长。此次活动的目的也十分明确，检验各位书记、院长的宣讲医改的水平，提升宣传解读医改政策、传授实践经验的能力。尤溪县总医院党委书记杨孝灯荣获一等奖。

此次演讲中，杨孝灯提出了新形势下如何践行三明医改3.0版的思考，他认为可以从总医院统算统发县乡村薪酬、提高乡镇分院行政（执行）能力，以及人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老等七个方面统一管理去实践探索，为大健康助力。

“三明医改自2012年2月以来，我们一同见证了三个阶段”，杨孝灯谈道，第一阶段和第二阶段的时间分别是2012年2月至2013年1月和2013年2月至2016年8月，内容分别是治混乱、堵浪费和建章程、立制度，这两个阶段实际上也是三明医改探索中国医改路径“三医联动”的重要阶段。三明医改第三阶段是2016年9月至今，内容是治未病、大健康，也就是以健康为中心，组建县域紧密型医共体（总医院），实行县域医保基金按人头、按年度总额包干支付改革，慢性病实行“分类、分标、分级、分片”管理，公办村卫生所实行“七统一”管理等等。“大健康理念”实施4个多年头，如何巩固发展、如何提升发展、如何推进发展，成为萦绕在杨孝灯脑海中的几个问题。

福建省尤溪县总医院党委书记杨孝灯

医防并重，绩效薪酬按“541"分配

首先，如何完善薪酬计算工分制？

杨孝灯坦言， “2014年我院虽然研发了年薪计算工分制，打破了公立医院薪酬分配与经济收入挂钩的影子，但是没有打破薪酬分配与医疗数量挂钩的影子。为挣工分过度医疗，重医轻防现象明显。县级公立医院医务人员薪酬公平与效率，医疗与预防的矛盾没有化解”。

要解决这对矛盾，创新绩效动力系统是关键。尤溪总医院的做法是统算统发县乡村薪酬，县级两家医院制订年薪、考核内容、分值标准、发放时间等实施方案。工作量考核兼顾公平，保基本，定性工分逐年上升，占年薪50%左右；医防并重，提效率，定量工分逐年下降，占年薪50%左右。

上述做法看似相同，都占到年薪50%左右，但是一升一降间却有“质”的区别。定性工分包含职称、工龄、职务等，定量工分包含奖惩工分，即医生的门（急）诊人次数、出院人次数等。这就要求医生不能只追求看病患者的数量，更要注重医疗服务的质量。据了解，尤溪县总医院医生、技师考核医疗质量、医德医风、行风建设、院感管理、控制医药费用等9大类40项考核指标。护理、药剂、行政后勤人员考核行为规范、服务质量、安全生产、科室管理等考核指标，其中护理4大类15项、药剂4大类27项、行政后勤人员4大类25项。

为了遏制、矫正“为挣工分过度医疗，重医轻防现象”，尤溪县总医院绩效分配体系中，医疗服务（治病）约占总工分的35-40%左右。预防服务（防病）包括政府指令性任务、公共卫生管理、驻乡驻村、中医药预防等，约占总工分的10-15%左右。在乡镇分院、村卫生所，乡镇分院绩效薪酬总额实行按业务类别“541"左右分配机制。分院及公办村卫生所每位职工每月工资都由总医院会计核算中心按程序统算统发。

杨孝灯解释，尤溪县采取医院工资总额制度，年度全院工资总额由三明市医改领导小组考核确定。工资总额统筹考虑保留的基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数等因素。

总额确定之后，尤溪县级两家医院划分不同职业团队工资总额。在医院内部，按一定比例划分不同职业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度，原则上医生(技师)团队占50％左右，护理、药剂团队占40％左右，行政后勤团队占10％左右，每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。

这样的分配原则被杨孝灯概括为“541”分配格局。同样，在乡镇分院绩效薪酬总额按业务类别，也依照“541”进行分配。基本医疗服务，如医生、医技、护理、药剂占到绩效薪酬总额约50%，基本公共卫生服务（含驻村工作、全民健康管理、慢病管理等），如公卫、医生、医技、护理、药剂、行政等占到约40%，行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。

健全完善县域健康管护组织

在这样的绩效考核的指挥棒下，如何筑牢网底，为治未病大健康助力？怎样健全完善县域健康管护组织？怎样建立医防协同融合一体化服务模式？如何提升乡镇分院行政执行能力？ ……这些又成为杨孝灯进一步需要思考的问题。

“县域健康管护组织，必须具备两个条件，一是建立人财物高度集中管理的紧密型医共体，二是县域医保基金实行总额包干”。杨孝灯说道，首先是组建紧密型医共体。尤溪县按照“一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”的模式，以县级综合性医院为龙头，保持县中医医院三级乙等中医院相应功能体系，联合15个乡镇卫生院、城东社区卫生服务中心和212个村卫生所，组成总医院紧密型医共体，并于2017年4月挂牌运行，全面赋予总医院人事、薪酬、财务和经营管理自主权。这也是构建区域健康管护组织的发端与起步，实行县域公立医疗机构人、财、物高度集中的一体化管理，打造管理、责任、利益、服务“四位一体”的工作联盟，让百姓充分享受医改带来的就医便利与精准服务。

杨孝灯表示，乡镇分院在承上（县级医院）启下（公办村卫生所），如何发挥分院执行院长及其班子成员在乡、镇域健康绩效管理、基本医疗、基本公共卫生、公办村卫生所等方面行政管理和工作执行力度，意义重大。为此，尤溪县总医院调整充实分院班子，2017年以来由总医院党委共提拔分院执行院长6名，执行副院长21名，定期举办执行院长管理交流培训会，提升行政管理能力。

“随着医改进行到一定的阶段，我们看到了健康管理在整个疾病过程中的重要作用，作为县域医疗，如何将百姓的生老病死全周期都管起来，降低疾病的发生，这才是真正的健康福祉。” 杨孝灯介绍，从“治已病”到“治未病”，在尤溪，全民健康导向正逐步形成。“现在，要把健康管理融入所有科室，彻底形成从治病到健康管理的转变。”

尤溪县成立了县级4大慢性病管理中心，即高血压病管理中心、2型糖尿病管理中心、严重精神障碍疾病管理中心、结核病管理中心，对慢性并发症患者重点跟踪指导，避免严重的并发症的发展，减轻患者负担。此外，尤溪县总医院成立全民健康管理部，乡镇卫生院则对标成立全民健康管理站，共同促进民众健康。尤溪县总医院充分利用“个人健康云”“医疗服务云”等云端服务，推广慢性病管理微信群，建立慢性病管理微信群316个，加入微信群的医务人员、患者总计2万人次。截止目前，管理高血压患者28274人，血压控制率达85.45%，管理2型糖尿病患者8545人，控制率达84.83%.

杨孝灯提到，随着医改的推进，必须健全完善县域健康管护组织。探索医防融合新机制，在医共体外，成立县医防融合领导小组办公室，与县疾控中心、妇幼保健院实行“人员、业务、资源、服务、信息、考核”六个融合；在医共体内，成立全民健康管理部、中医药健康管理部、疾病管理中心、乡村医生服务中心，做到县乡村三级公立医疗机构要医也要防。“这样，才能实现医疗服务模式的转变，即院前防，院中医，院后管，真正将生命全周期的健康都管起来。”

另外需要强调的是，健全完善县域健康管护组织需要实行县域医保基金总额包干。2017年起，尤溪县医保基金按照“定额包干、超支自负、结余归己”的原则，将县域医保基金统筹包干给总医院，即县域参保患者在县内、县外就诊医保费用均由总医院结算。医共体内遵循节余共享、亏损共担原则，结余的部分医保基金用于计算医院工资总额，提高医务人员待遇，确定健康促进经费从医疗机构成本中列支。督促各级医疗机构积极转变医疗服务模式，进一步提高医保基金使用效益，推动医院实现从以治病为中心转向以人民健康为中心。

杨孝灯告诉《健康县域传媒》记者， “总医院直管乡村医疗机构人财物，每月发放乡镇分院、公办村卫生所人员工资（包括绩效）等，实现县乡村人财物高度集中一体化管理，这就是名副其实的‘紧密型医共体+县域医保基金总额包干’下的总医院，真正成为县域健康管护组织，承担县域百姓健康责任主体”。

而建立健康管护组织(总医院+医保基金打包），就要坚持以健康为中心，提高医保基金使用效益，树立正确激励导向，健全健康绩效考核机制。同时要做到四个明确：一是明确健康管护主体；二是明确健康管护对象；三是明确健康管护责任(医疗和健康促进)；四是明确经济利益(医保基金打包给健康管护组织)，钱随人走。

应观物我同根处，剖破藩篱即大方。在医改的大背景下，尤溪县破旧立新，树起县级公立医院综合改革的标杆。而今，随着医改的深入，在“大健康”理念的引导下，作为医改 “排头兵”的尤溪又向前迈出新的一大步，积极探索医防协同融合的新路径。

责任编辑：梅志

审核：汪言安