“国考”成绩A++，电子病历建设获表扬！上海瑞金医院如何高质量发展？

3月30号，在《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》文件中，国家卫健委指出医院电子病历应用水平达到新高度。获评7级的医院达到4家，其中上海交通大学医学院附属瑞金医院赫然在列，以电子病历为核心的高水平信息化建设，如何助推瑞金医院医疗质量与安全，助其取得优异成绩？

以电子病历为核心，医院临床信息化进程如火如荼

国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉在“国考”监测情况公布以后，指出：“不要觉得电子病历是一个小指标，其实现在公立医院开展的工作都是建立在医院信息化基础之上的，医院的科学化精细化管理如果没有信息化的手段和支撑，至少这家医院不能称之为一家现代化的医院。”

在物联网时代，万物互联互通。信息化已经成为医院建设的基本要求，亦是国家基本的考核要求。

在2019年年初印发的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发〔2019〕4号）》中就将电子病历作为医疗质量的考核指标之一。2011年，国家卫健委推动电子病历系统功能应用水平分级评价，并于2018年发布了新版《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（以下简称：电子病历分级评价标准）。

电子病历分级评价标准要求到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上。同时，电子病历分级评价结果也被列入全国三级公立医院绩效考核指标。此次国考绩效考核结果出来，医院电子病历应用水平达到历史新高度。

众多医院勇敢迎接挑战，投身信息化进程，围绕流程闭环、信息可及、智能化、安全性等方面，提升以电子病历为核心的临床信息化建设，提高其应用水平，为医疗质量与安全提供重要保障。此外，重视电子病历系统建设，实现数据互联互通，也对国家进行三级公立医院绩效考核有着重要助推作用。

电子病历分级评价标准同时考察功能评分、应用范围和数据质量，评价过程包括网上文审、现场复核，这是对医院电子病历系统建设和应用水平的全面评估。

2019年参加电子病历应用水平分级评价的三级公立医院为1874 家，较上年增加110家，参评率达 99.36%。全国平均级别首次超过3级，其中78.13%的省份平均级别达到3级及以上，获评7级的医院达到4家，上海交通大学医学院附属瑞金医院首次跃升七级行列，其建设经验，值得学习。

智慧瑞金，七级实践，助力医院提质增效

国家卫健委医管所医疗信息化研究部主任舒婷曾这样评价过瑞金医院的电子病历系统：“从全国范围内电子病历系统应用水平分级评价的平均成绩来看，上海市的平均成绩排名首位。获评7级的瑞金医院是优秀的‘学霸’，拥有自己的信息化研发团队，不仅承担了信息化建设的部署实施应用工作，还承担了前期的产品研发。这类信息中心的工作难度更大、更不容易。” 

从2012年，瑞金医院就开始参与电子病历分级评价工作，并于2015年通过了电子病历分级评价6级。在2018年5月，瑞金医院成为首批医院信息互联互通标准化成熟度测评“五级乙等”医院（目前最高等级），至此，医院在国内最重要的两项医院信息化测评中名列前茅，整体信息化建设和应用水平处于国内前列。

根据电子病历分级评价标准，电子病历分级评价标准共分9个级别，分别对应0-8级。获评6级以上代表了医院电子病历应用达到了高级水平，已由信息共享向智能支持发展。例如，电子病历的高级别层次，临床决策系统（CDSS系统），可实现辅助诊疗、在院患者风险管控、医疗质控等智能应用，完成数据资产的转化。

此前，在一次会议上，关于瑞金医院的七级实践，副院长胡伟国从数据采集-信息共享-决策支持三个层次，进行详细分享。

数据采集：客观、真实、有效是目标

“要打造智慧医院，一定要用数据来说话。”胡伟国表示。瑞金医院在30多年的信息化建设历程中，始终坚持自主开发为主的模式，不断创新建设理念，围绕数据的采集、治理、共享、应用等，将电子病历应用水平划分为三个层次，逐步将医院沉淀的数据转化为数据资产，推动医院从数字化医疗走向智慧、认知医疗。

胡伟国介绍，数据采集即数据进入计算机，是电子病历建设的基础层次，要以客观、真实、有效为目标。瑞金医院采用多维、智能的采集方式，完成诊疗数据信息、业务信息等数据的大规模采集，建立起覆盖院内、院外随访、合作机构的多模态、全方位的临床数据湖。“目前我们的数据采集平台年入库已突破60TB”。
数据储存技术突破，数据治理方法也要随之升级。瑞金医院应用智能系统制定统一、标准化的数据指标体系，规范医院的数据输出，并依托电子病历评审的数据质量评测框架，对数据进行完整性、及时性、一致性、整合性维度的质量稽查，实现数据的标准化管理，以高质量、大体量的数据支撑顶层应用。

数据共享：多部门共享、全流程闭环管理

数据共享作为瑞金医院电子病历水平建设的第二个层次，也是电子病历高级别评审的考核要点。胡伟国表示，在该层次要实现数据网络传输，信息多部门共享，以及全流程闭环管理。
“所谓的闭环管理，比如麻醉医生给病人麻醉前，先在信息系统上扫描单子，病房管理就会通知医生要准备上台做手术了，病房护士也开始做准备。”胡伟国举例说明。数据通过统一口径、标准化方式进行互联共享，能够满足不同医疗角色在医疗业务全流程的信息获取和数据分析。
例如，支持病房医生查阅住院患者360、单病种质控数据指标、危急值管理等；支持护士制定护理计划、护理分级管理等。胡院长同时强调，数据采集形成的医院业务数据地图，是实现闭环数据共享的前提。
数据共享不止限于医院内，通过统一平台也可实现不同医院之间的信息共享，形成医疗业务迅速化管理通道。胡伟国介绍，目前上海市的38家市属公立医院间，已实现信息的互联互通，帮助各医院全面掌握患者信息。

数据开放：建设知识驱动的智能决策支持系统（CDSS），助力临床与科研

数据管理的核心与终极目的是服务于医院业务需求，将高质量数据开放给临床科室、管理部门等，能够支持构建高级别临床决策支持系统（CDSS）。

胡伟国介绍，建设知识驱动型临床信息系统，包括单纯的知识提供、单领域知识推荐、单领域多因素综合辅助决策、多领域多因素综合辅助决策几种形态，这几种形态是逐层递进的关系，最终目标是建立知识查询、辅助诊疗、风险预警、诊疗质控一体化的综合辅助决策。

舒婷主任表示，未来的CDSS应用一定要场景化，应用场景的分类维度可以包括：门诊、急诊、住院；诊前、诊中、诊后；诊疗服务、病历书写等。目前正在起草的《CDSS系统在医疗机构的应用管理规范》，旨在帮助医院更加安全地把先进技术用好、用到位。

在瑞金医院的CDSS建设方面，胡伟国列举了院内几个成功应用场景。例如静脉血栓栓塞症（VTE）智能防治、房颤患者卒中风险管理，将惠每CDSS嵌入电子病历系统，跟踪患者疾病发生发展，进行疾病风险的预测与预防措施事中干预。在医学影像领域，上线了肺结节、冠脉辅助诊断工具；在医疗数据方面，实现诊疗质控数据的多维度可视化，以及各项运营指标的展示和分析。

如何通过CDSS构筑医疗质量管控闭环？瑞金医院医务一处副处长尚寒冰曾在相关会议上表示，医疗质量管理是医院管理的核心，CDSS对医疗质量管理具有全方位的辅助功能，以CDSS为核心的信息体系可在如下方面发挥作用：临床诊疗建议、在院患者疾病风险管控、单病种过程质量管理与数据上报、病案首页和病历质控、DRG管理等。尚寒冰副处长谈道，要在实际应用中通过系统设计优化、用户端流程卡控、更多场景化应用、模型持续迭代，不断提高CDSS的管理效能。

如何让AI智能管控在院患者的疾病风险，实现疾病风险管理的全院性、同质化、个性化？瑞金医院心脏内科主任张瑞岩亦曾以房颤管理和血脂异常管理为例，分析了心血管病作为最早应用预测模型的领域之一，疾病风险预测过程繁琐而复杂，疾病风险预测要把握好“适时”与“准确”。

张瑞岩主任认为，高质量数据的获取与高维度数据的处理问题，是AI应用的主要挑战；AI应用要解决医学自然语言处理这一关键问题；AI应用的发展方向是建立专病标准数据集，助力临床科研。

除了做好医院系统内部的信息化工作，上海瑞金医院还助力上海申康中心信息化发展，推动医联体高质量发展。

数据互联互通，瑞金助力上海智慧医联体建设

“申康中心的信息化发展也得到了瑞金医院的支持。”上海申康医院发展中心医联工程与信息化部主任何萍表示，数据已成资产，驱动现代化医院管理，申康中心更关心数据的应用，疫情期间更彰显了数据的重要性，全国各地都在追踪数据。

“在智慧医疗方面，要将互联网+人工智能+大数据+5G+物联网+区块链等智能技术，与医疗服务相结合。”何萍主任谈到，申康中心将在2020年12月发布一个应用区块链技术的区域级专病库，实现“一个主中心、N个分中心”的架构。目前，上海医疗大数据中心已接入异构系统226个、覆盖医疗机构38家、接入终端约3万台。

在服务患者方面，基于数据的互联互通互认，实现了一卡通就医、一平台预约和检验检查报告的跨院互认。何萍主任进一步介绍了如下功能亮点：（1）基于AI的寻医问药；（2）基于FHIR标准的报告推送；（3）基于云计算的影像云胶片调阅，患者可在移动端调阅，并通过二维码进行分享；（4）多源化的统一实名认证；（5）医疗付费一件事，实现“随申码”一码通用，医保患者可以脱卡支付；（6）基于大数据的健康档案透视；（7）在互联网医院方面，申康中心及时推出了《上海市级医院互联网医院建设工作指南》，建立健全配套制度和标准规范，自2020年6月起，每周统计下发“互联网医院业务分析周报”。

在服务医生方面，构建分级诊疗服务体系，实现患者诊疗信息的跨院查询，近期同类检验检查的报告互认和智能提示。

在服务管理方面，一是业务指标采集；二是服务质量分析，包括绩效考核、财务分析、病种分析等；三是运营保障，包括后勤设备运行监测、医院能耗实时监测和固定资产管理。

2020年4月，上海市政府发布《上海市推进新型基础设施建设行动方案（2020-2022年）》，覆盖四大重点领域：

（1）新网络，建设5G、“一网双平台”新型政务外网及安全设施；（2）新设施，建设先进医学影像集成创新中心；（3）新平台，构建国内首个医疗大数据训练设施，将构建涵盖四五十种专病的人工智能产品；（4）新终端，建设互联网医院。

医联工程的愿景是：患者就医智慧化、医生决策规范化、就医流程闭环化、资源管理集约化、医院管理精益化，同时在助力上海市“一网通办”工作、服务长三角一体化方面发挥作用。何萍主任表示，下一步的工作重点是打造四个平台：医疗质量评价与促进平台、财务运行评价与促进平台、后勤运维评价与促进平台、大型医用设备智能化管理平台。

文章汇编自国家卫健委官网、 上海交通大学医学院附属瑞金医院官网、HIT专家网等