指总伸肌劈开入路联合袢钢板技术治疗肘关节恐怖三联征中尺骨冠状突骨折

目的    探讨单纯外侧指总伸肌（extensor digitorum communis，EDC）劈开入路联合袢钢板固定治疗肘关节恐怖三联征（terrible triad of elbow，TTE）损伤中尺骨冠状突骨折的临床疗效。

方法    回顾分析 2015 年1 月—2018 年 5 月收治且符合选择标准的 60 例 TTE 患者临床资料。男 48 例，女 12 例；年龄 18～60 岁，平均 37.4岁。均为闭合性骨折，致伤原因：摔伤 28 例，高处坠落伤 20 例，交通事故伤 12 例。所有患者均无血管、神经损伤，受伤至手术时间 1～14 d，平均 4.8 d。通过 CT 测量冠状突骨折块的高度、大小并予以精确分型。60 例患者均行单纯外侧 EDC 劈开入路联合袢钢板固定尺骨冠状突骨折；桡骨头骨折采用空心螺钉固定 20 例、微型钢板固定32 例、桡骨头假体置换 8 例；16 例采用骨钻孔缝线、44 例采用带线锚钉修复重建外侧副韧带复合体；10 例肘关节残余不稳使用铰链式外固定支架固定，其余患者术后使用可调张力性支具固定。术后行影像学检查评估骨折愈合，内固定物松动、断裂，骨关节炎和异位骨化等并发症发生情况；随访时记录肘关节活动范围（range of motion，ROM），包括肘关节屈曲、伸直和前臂旋前、旋后；末次随访时采用 Mayo 肘关节功能评分系统（MEPS）评价肘关节功能。

结果    60 例均获随访，随访时间 16～24 个月，平均 20.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、内固定失败、感染等并发症发生；骨折愈合时间 9～17 周，平均 11.7 周。术后 4 例出现肘关节僵硬，均于术后 12～15 个月行内固定物取出肘关节松解术；10 例出现异位骨化，未行特殊治疗。末次随访时，肘关节 ROM 为屈曲 85°～135°（平均 116°），伸直 0°～20°（平均 11°）；前臂旋前 55°～75°（平均 70°），旋后60°～90°（平均 83°）。根据 MEPS 评分评价肘关节功能，为 55～100 分，平均 86.1 分；获优 40 例、良 10 例、可6 例、差 4 例，优良率 83.3%。

结论    单纯外侧 EDC 劈开入路暴露充分，袢钢板固定尺骨冠状突骨折牢靠稳定，可恢复肘关节稳定性，临床效果满意。

肘关节恐怖三联征（terrible triad of elbow， TTE）是由 Hotchkiss^[1]于 1996 年首次提出，是指桡骨头、尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位。冠状突前内侧和桡骨头外侧骨性支撑的丧失，以及侧副韧带和前关节囊等软组织撕裂损伤，共同导致了肘关节不稳定^[2]。其特殊的病理解剖机制常易引起复发性肘关节脱位、创伤性关节炎和异位骨化的发生^[3]。Ring 等^[4]研究发现 TTE 患者肘关节僵硬发生率为 9%。因此，TTE 是一种临床难治性复杂肘关节损伤。虽然有学者提出保守治疗原则^[5]，但大多数学者认为 TTE 损伤需由内向外（冠状突-桡骨头-外侧副韧带）逐一手术修复^[6]。但 TTE 的尺骨冠状突骨折固定方式目前尚存在争议，微型钢板、螺钉无法对小块或粉碎冠状突骨折块行有效精准固定，且易造成再次损伤；而骨通道套索或钢丝技术易造成切割。西安交通大学附属红会医院既往使用袢钢板技术修复 TTE 损伤中的尺骨冠状突骨折，并获得较满意临床疗效^[7-8]，但未系统提出外侧入路联合袢钢板方法所适用的尺骨冠状突骨折类型。此外，我们发现指总伸肌（extensor digitorum communis，EDC）劈开入路比常用的 Kocher 入路更适用于 TTE 损伤中尺骨冠状突骨折的修复。因此，本研究回顾分析 2015 年 1 月—2018 年 5 月采用单纯外侧 EDC 劈开入路联合袢钢板技术修复 TTE中尺骨冠状突骨折的临床疗效，并讨论袢钢板的适用范围。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 单纯 TTE 患者；② 手术采用单纯外侧 EDC 劈开入路，尺骨冠状突骨折使用袢钢板固定者；③ 闭合性骨折，无开放性肘部创伤；④ 年龄>18 岁，无严重心脑肺疾病者；⑤ 无肘关节手术或骨折史；⑥ 伤后 2 周内手术；⑦ 无可能影响术后肘关节运动的其他疾病；⑧ 随访 18 个月以上。排除标准：① 合并血管、神经损伤者；② 无法配合治疗及术后疗效观察者；③ O’Driscoll Ⅱc型涉及尺骨冠状突高耸结节的骨折；④ O’Driscoll Ⅲ型经尺骨冠状突基底部骨折。2015 年 1 月—2018 年5 月共 60 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男 48 例，女 12 例；年龄 18～60 岁，平均37.4 岁。左侧 20 例，右侧 40 例。致伤原因：摔伤28 例，高处坠落伤 20 例，交通事故伤 12 例。尺骨冠状突骨折高度<25% 14 例，25%～50% 38 例，50% 8 例。20 例涉及前内侧冠状突骨折（骨折位于冠状突尖部与高耸结节之间，不涉及高耸结节骨折），其中 8 例骨折线未累及冠状突尖部，12 例骨折线累及冠状突尖部。尺骨冠状突骨折根据O’Driscoll 分型^[9]：Ⅰa 型 8 例、Ⅰb 型 32 例、Ⅱa 型8 例、Ⅱb 型 12 例；根据 Regan-Morrey 分型^[10]：Ⅰ型 14 例，Ⅱ型 38 例，Ⅲ型 8 例。桡骨头骨折根据 Mason 分型^[11]：Ⅰ型 16 例，Ⅱ型 36 例，Ⅲ型8 例。所有患者均无血管、神经损伤，受伤至手术时间 1～14 d，平均 4.8 d。

1.3    手术方法

臂丛阻滞麻醉联合全麻后患者取仰卧位，患肢上气压止血带，肘关节取屈曲旋前位。采用肘关节外侧 EDC 劈开入路，起自肱骨外侧髁前外侧，沿EDC 中央切开进入，切开关节囊和环状韧带显露桡骨头和桡骨颈，注意肘关节屈曲 90°，前臂旋前，一般向远端延伸且不超过桡骨头以远 2 横指（2.5 cm），避免损伤桡神经深支。清理关节积血，游离骨块，术中常见前方关节囊撕脱。首先通过外侧切口复位冠状突尖部骨折块；然后于尺骨鹰嘴背侧平滑车切迹处纵形切开长 2 cm 切口，打入 2 枚 2.0 mm克氏针至冠状突骨折块两侧建立骨通道，取空心腰穿针插入骨隧道；截取 2 孔或 3 孔微型接骨板制成袢钢板，将袢钢板钢丝穿过前方关节囊及袢钢板内外侧孔，带着前关节囊挤压冠状突骨块；最后，将钢丝通过腰穿针引出骨隧道至尺骨背侧，并予以结扎绞索，将前关节囊、尺骨冠状突固定为一体，并恢复前方软组织稳定性。冠状突较小或粉碎情况下只需恢复其骨性连续性，无需追求解剖复位。

根据桡骨头骨折类型复位固定桡骨头骨折。对于 MasonⅠ、Ⅱ型骨折，行空心螺钉（20 例）或微型钢板（32 例）固定，MasonⅢ型骨折行桡骨头假体置换术（8 例）。使用带线锚钉（44 例）或骨钻孔缝线（16 例）修复重建外侧副韧带复合体（lateral collateral ligament complex，LCLC），内侧副韧带复合体不予以手术修复。完成修复后行重力稳定试验^[12]和外翻试验评价肘关节稳定性，仍残留关节不稳定患者（10 例）行铰链式外固定支架固定，其余患者术后佩戴肘关节可调张力性支具。放松止血带，充分彻底止血，氨甲环酸局部浸泡后冲洗切口，放置灌注冲洗引流管，常规逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后予以抗感染、止痛、消肿等对症治疗，术后 3 周内常规口服吲哚美辛减少异位骨化形成。术后 2～4 d 拔除灌注冲洗引流管。术后采取肘关节屈曲 90°、前臂完全旋前位，安装铰链式外固定支架者于术后第 2 天开始行肘关节主动屈伸功能锻炼，佩戴肘关节可调张力性支具者制动 1 周后开始主动屈伸功能锻炼，术后前 4 周屈肘范围为 30°～120°。术后 2 个月开始行常规肘关节功能锻炼。

术后 3 d 行 X 线片、CT 平扫及三维重建检查评估复位及固定效果。术后 6 个月、1 年复查患肢正侧位 X 线片，评估骨折愈合，内固定物松动、断裂，骨关节炎和异位骨化等并发症发生情况。随访时用角度测量器记录肘关节活动范围（range of motion，ROM），包括肘关节屈曲、伸直和前臂旋前、旋后。末次随访时采用 Mayo 肘关节功能评分系统（MEPS）^[13]评价肘关节功能。

60 例患者均获随访，随访时间 16～24 个月，平均 20.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、内固定物松动或断裂、感染等并发症发生。术后 4 例患者出现肘关节僵硬，均于术后12～15 个月行内固定物取出肘关节松解术；10 例出现异位骨化，未行特殊治疗。骨折愈合时间9～17 周，平均 11.7 周。末次随访时，肘关节 ROM为屈曲 85°～135°（平均 116°），伸直 0°～20°（平均11°）；前臂旋前 55°～75°（平均 70°），旋后60°～90°（平均 83°）。根据 MEPS 评分评价肘关节功能，为 55～100 分，平均 86.1 分；获优 40 例、良10 例、可 6 例、差 4 例，优良率 83.3%。见图 1。

3.1    TTE 尺骨冠状突骨折的特点

尺骨冠状突是尺骨上端前下方骨性突起与后方尺骨鹰嘴构成的半月形切迹，与肱骨滑车匹配。当冠状突骨折时，肱骨滑车因前方骨性阻挡丧失而有向前内侧脱出的倾向，影响肘关节稳定性。当冠状突骨折高度<10% 时，对肘关节稳定性影响很小^[14]；而>30% 时即会影响肘关节稳定性，>50% 时将明显导致肘关节不稳^[15]。肘关节囊前方附着于冠状突远端 6.5 mm 处，而肱肌腱膜复合体附着于冠状突尖部以远 11 mm 处，因此当冠状突骨折高度>30%时，手术修复前方骨性及软组织稳定性十分必要。Doornberg 等^[16]通过 CT 测量 13 例 TTE 患者发现，尺骨冠状突骨折平均高度为 7 mm（约 35%），一般不超过 50%，以 Regan-Morrey Ⅱ型最常见。而O’Driscoll 等^[17]发现尺骨冠状突前内侧骨折中，以涉及冠状突尖部但未及高耸结节的Ⅱb 型最为常见。可以看出，多数 TTE 损伤中尺骨冠状突损伤以尖部骨折为主，且前内侧冠状突骨折解剖位置多不累及高耸结节。因此，Pugh 等^[6]在此基础上提出的单纯外侧入路治疗 TTE 策略具有较为广泛的适用性。

3.2    TTE 手术入路的选择

目前，治疗 TTE 的手术入路有单纯外侧入路^[6-8]、内外侧联合入路^[18]、肘后正中入路^[19]以及外侧联合前正中入路^[20]。肘后正中入路仅 1 个切口即可从内外侧同时进入关节内，但皮瓣剥离范围较大，有皮下血肿、感染及皮肤坏死风险，我们认为该入路适用于合并尺骨鹰嘴骨折的 O’Driscoll Ⅲb 型 TTE 损伤^[21]。当内侧副韧带损伤非常严重需手术修复或存在尺神经症状时，内外侧联合入路是较好选择；此外，内侧尺侧腕屈肌劈开入路可较好地暴露冠状突高耸结节处，对于 O’Driscoll Ⅱc 型涉及高耸结节的尺骨冠状突骨折具有独特优势。近年来，外侧联合前正中入路逐渐受到重视，通过血管神经间隙进入，创伤较小，对于尺骨冠状突以及前关节囊暴露范围和操作空间较充分，可对骨折块进行精准复位及垂直方向牢靠固定，对于孤立、粉碎或前内侧冠状突骨折具有一定优势^[22]。但对于 TTE，内侧或前正中入路需附加外侧切口修复桡骨头和外侧副韧带，增加了手术时间、软组织损伤，增大术后瘢痕粘连可能，且增加了异位骨化及肘关节僵硬等并发症发生率^[23]。

单纯外侧入路包括 Kocher 入路、Kaplan 入路、 EDC 劈开入路。桡神经于外上髁前方分为深、浅2 支，深支又称为骨间后神经（posterior interosseus nerve，PIN），经桡骨头前内方 11～12 mm 斜向后外侧进入旋后肌，并转向背侧支配前臂背侧肌群。肘关节外侧肌群从后往前依次为肘肌、尺侧腕伸肌、EDC、桡侧腕短伸肌及桡侧腕长伸肌，Kocher入路为肘肌与尺侧腕伸肌间隙，Kaplan 入路为桡侧腕短伸肌与 EDC 间隙。由此可见，3 种入路的位置由后至前，对于冠状突及桡骨头前外侧的暴露范围和操作空间也越来越大，但损伤 PIN 的风险也逐渐增加。Desloges 等^[24]的尸体解剖研究报道了在不移除桡骨头情况下，EDC 入路即可暴露 23% 高度的冠状突和大部分桡骨头，对于尺骨冠状突的暴露面积大于 Kocher 入路，且无需附加内侧切口处理Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠状突骨折。Kaplan 入路虽然对冠状突暴露面积更大，但由于 PIN 距术野太近且无法充分暴露桡骨颈和外侧骨折处，多用于桡神经深支探查，目前已很少作为常规手术入路。因此，进一步明确 PIN 与指总伸肌腱伴行解剖位置甚为重要。Schimizzi 等^[25]研究发现，中立位、旋后位、旋前位外上髁中点与 PIN 的距离分别为（61.7± 10.9）、（57.6±9.1）、（64.7±11.5）mm，最短距离为42 mm；EDC 最浅处神经深度为（10.2±2.4）mm；旋前位时，桡骨头外侧中轴线顶端至 PIN 的距离为（48.2±7.9）mm。在 TTE 损伤中，最常见的外侧副韧带损伤为外上髁撕脱，29% 为外侧副韧带中间断裂，而伴有伸肌腱起点撕脱达 66%^[26]。因此，常可在外上髁剥脱的裸性骨区发现撕脱的外侧副韧带和 EDC，进而沿 EDC 走行劈开进入肘关节。一般从外上髁至桡骨头平面以远 25 mm 之间劈裂EDC，长度约 45 mm。若桡骨头需要微型钢板固定，可沿桡骨头外侧中线平面向远端钝性延伸，但不宜超过桡骨头平面以远 40 mm。在此范围内，一般无需解剖 PIN，进而减少神经损伤风险。对于MasonⅢ型无法重建桡骨头或部分桡骨头骨块完全游离者，可先摘除桡骨头，进一步增加冠状突暴露、操作空间，最后行桡骨头置换或骨折内固定修复。

综上，在能满足 TTE 损伤手术修复的情况下，单纯外侧 EDC 劈开入路通过 1 个切口修复 3 处损伤，减少了手术时间及创伤，可作为首选入路。但当存在尺神经症状、需修复内侧副韧带复合体、前内侧或粉碎性冠状突骨折必须直视下固定时，可联合内侧入路。

3.3    尺骨冠状突骨折固定方式选择及袢钢板的适用范围

尺骨冠状突骨折常用内固定方式包括螺钉固定、微型接骨板螺钉固定、锚钉固定、逆行空心钉和经骨钻孔缝合套索修复等。对于最常见的较小冠状突尖部骨折或尖部粉碎骨折，使用螺钉固定容易造成骨折块碎裂或因锚合力欠佳而松动、拔出^[27]，难以精准有效固定。因此，我们研制了袢钢板，与套索钢丝相比，增加了接触面积，使线性接触变为面性接触，扩大了骨折块与固定物应力分布范围，纵向接触面的增加也可抵抗纵向剪切力，进而减少切割损伤可能。而钢丝穿过前关节囊后和袢钢板一起固定于冠状突前侧，恢复了前方软组织稳定性。

既往研究^[7-8]中袢钢板在 TTE 损伤中的应用取得了较好临床效果，但未指出其具体适用范围及骨折类型。因此，我们通过总结本组及既往患者临床资料，提出袢钢板治疗 TTE 损伤中尺骨冠状突骨折的适用范围：① Regan-MorreyⅠ、Ⅱ型冠状突尖部较小或粉碎骨折，为袢钢板的最佳适应证。袢钢板仅需恢复冠状突前方骨连续性，同时恢复对前方稳定性更重要的前方关节囊。术后 3 个月可见冠状突尖部骨连续性完好，趋于正常结构。② O’Driscoll Ⅱa 型及Ⅱb 型未涉及高耸结节的前内侧尺骨冠状突骨折，仍可通过单纯外侧 EDC 入路联合袢钢板完成 TTE 修复。③ O’Driscoll Ⅱc 型涉及高耸结节的前内侧尺骨冠状突骨折，因袢钢板不能覆盖至高耸结节，且单纯外侧切口无法获得有效暴露及操作空间，需附加内侧切口使用微型钢板固定尺骨冠状突高耸结节处骨折。当尺骨冠状突尖部和高耸结节骨折块相对独立时，可通过内侧入路联合使用内固定：冠状突尖部（袢钢板固定）+冠状突高耸结节（微型钢板固定）。而 O’Driscoll Ⅲ型基底部冠状突骨折，无法通过袢钢板获得满意固定效果，推荐使用前侧或内侧入路予以钢板固定。

3.4    操作注意事项

放置袢钢板时钢丝很难滑动，宜选取 0.6 mm或 0.8 mm 韧性较好且满足固定强度的钢丝，根据情况塑形以便顺利通过骨通道腰穿针；拉紧袢钢板时，通过工具稳定冠状突骨块，否则易造成骨块移位或翻转；钢丝绞索时力度应适中，防止钢丝断裂；尺骨冠状突骨折为前外侧时，骨通道方向可稍偏尺侧，避免影响桡骨头的旋转活动；骨通道及拉力袢方向应从尺骨冠状突斜向上于尺骨背侧绞索，以匹配冠状突前侧斜面，具有更好支撑作用来抵抗剪切力。

综上述，TTE 是一种临床难治性损伤，通过肘关节单纯外侧 EDC 劈开入路联合袢钢板固定尺骨冠状突，桡骨头行内固定或假体置换，LCLC 用带线锚钉或骨钻孔缝线进行修复重建，选择性使用铰链式外固定支架或佩戴肘关节可调张力性支具，行早期锻炼，可获得较好临床疗效且并发症发生率较低。但本研究存在以下不足：病例数较少，缺少手术入路及固定方式的对照研究，且随访时间较短，其远期效果尚需更大样本量和长期随访明确；另外，本研究仅通过患者术后肘关节 ROM 及 MEPS评分进行疗效评价，缺乏直接的生物力学数据支持，将在后期临床工作中继续完善相关研究。

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