​【病案分享】食欲不振只有补脾吗？还需肝脾同调

　　在病房里常常听到患者“不想吃饭”或者“吃不下饭”的主诉。食欲不振困扰着大多数肿瘤患者，常伴随于放化疗治疗期间，也不乏肿瘤自身的因素。

　　现代医学对此较为棘手，中医经过辨证与辨病相结合往往可以取得良好的疗效。下面回顾一例黄金昶教授治疗的病例。

　　本例患者为中年男性，因脑恶性肿瘤进展于我科住院治疗，期间主诉：“吃饭不好，尤其是午饭时，不想吃，反胃，见到油性的东西更不想吃，厌恶油，入院前曾吐过一次，并伴有左边胳膊麻。”舌红苔白，脉弦滑。 

　　患者吃饭不行，尤其是中午饭，说明什么问题？

　　首先应该考虑脾虚夹湿热。中午阳气最盛将湿气蒸腾，脾胃更加不和，食欲减退。而且脾主四肢肌肉，一侧肢体不适是与肝气不舒有关。

　　综上病机属肝郁脾虚，湿热内蕴。此外，治疗时还应该辨证与辨病相结合，患者为脑恶性肿瘤，脑瘤多与痰、瘀有关，故治疗时还需兼顾祛痰活血。处方如下：

柴胡12g　黄芩12g　桔梗6g

枳壳9g　厚朴9g　荷梗12g

陈皮9g　青皮9g　焦槟榔30g

苏梗9g　干姜6g　胆南星12g

水蛭6g　人参9g　草豆蔻15g

生赭石50g

日1剂，分两次服

　　该方以柴胡达原饮加减，方中柴胡、黄芩疏解少阳气机，疏肝清热，桔梗、枳壳开畅上焦气机，厚朴、青皮宽利中焦，配合荷梗醒脾理气，苏梗畅达胸膈气机，合而沟通上下，调达出入；中焦运化不利则湿浊易生，故以焦槟榔、草豆蔻芳香化湿，患者正气虚损，元气虚弱，脾气不足，人参大补元气，干姜温助脾阳。考虑患者恶心症状，兼用生赭石沉降胃气；考虑脑瘤与痰瘀相关，予胆南星燥湿化痰，水蛭活血逐瘀，全方共奏调理三焦，扶正祛邪以开食欲之功。

　　患者服药1剂后食欲明显改善，恶心消除，左胳膊麻明显好转，疗效显著。

　　食欲不振在中医中多属脾胃虚弱，治疗多以甘温药物进行补益，有学者基于《中医方剂大词典》研究了食欲不振的组方用药规律，发现使用较多的前5味中药，分别为甘草、陈皮、白术、人参、茯苓，这5味中药可以组成一首方剂，名异功散，具有益气健脾，化湿和胃的功效。《杂病源流犀烛》载：“不能食，脾胃俱虚病也……惟审知脾胃中或有积滞，或有实火，或有寒痰，或有湿饮，而元气未衰，邪气方甚者，方可稍用消导，而仍以补益为主”，显示了补益脾胃在治疗食欲不振中的重要地位。

　　黄金昶教授指出，治疗肿瘤患者食欲不振除了注意脾胃的作用外，还要重视肝脏在食欲不振中起到的作用，临床中往往单用益气健脾疗效欠佳，加用疏肝理气清热药物会受到意想不到的收获。

　　肝脏五行属木，居四时之首，在脏腑中具有十分重要的地位，《素问· 阴阳类论》曰：“阴阳之类，经脉之道，五中所主，何脏最贵？雷公对曰：春甲乙，青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。” 由此可见肝脏的重要性。

　　肝主疏泄，调畅周身气机，包括了脾胃气机，是调节脾胃运动的重要基础，肝主疏泄功能正常，脾胃才能正常运化，《素问· 宝命全形论》 云：“土得木而达”。《血证论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。” 肝脏体阴用阳，其气主升主动，其性刚烈横逆，如肝失疏泄，则易乘脾胃，脾胃升清降浊功能失调，出现食欲不振、腹胀、呕逆、嗳气、纳呆等症状。故《金匮要略》指出：“见肝之病，当先实脾”。由此可见肝脏在人体饮食摄入、吸收等方面起着至关重要的作用。此外肝属木生火，助暖五脏，脾胃得暖则健。

　　黄金昶教授临床喜用柴胡达原饮加减，该方出自《通俗伤寒论》，为清代名医俞根初所著，由柴胡、枳壳、桔梗、草果、槟榔、荷叶梗、厚朴、青皮、甘草、黄芩组成。原方用于湿热疟邪郁伏膜原，导致三焦气化失司，痰浊内阻；少阳枢机不利，出现往来寒热，休作有时，间日发疟，头眩，胸胁苦满，心烦，口腻厌食，便秘腹胀，苔厚腻如积粉，脉弦之证。疟因风寒转变者，初起恶寒，头疼身痛，继即邪传少阳，疟发寒热并重者。由此可见原书中此方应用于湿热之邪所致疟疾。

　　黄金昶教授扩大了该方的使用范畴，应用于多种肿瘤。

　　该方治疗部位位于膜原，对膜原的描述首见于《黄帝内经》，《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。” 张介宾《类经·疾病类·痿证》指出：“膜，犹幕也。凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜……凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必繁，故谓之膜原，亦谓之脂膜。”

　　张氏明确指出膜原是广泛分布于躯体、脏腑、分肉、腠理之间具有维系联络作用的膜状组织。张志聪《黄帝内经素问集注·举痛论篇》“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元气之处。”

　　由此看出，张志聪对膜原功能的认识更进一步，明确表明膜原是三焦元气分布、运行的地方。可见膜原属半表半里，与少阳、三焦关系密切，处于脏腑之外，肌肤之内，即外不在表，内不在里，中多空隙，痰湿容易留聚，故膜原证常与痰湿相联系。故柴胡达原饮可应用于湿热、气滞夹杂之肿瘤，且湿重于热，常用于胸腹膜间皮瘤、腹水、卵巢癌、淋巴瘤、胰腺癌、肠道肿瘤、胆囊癌等。

　　该方中药物，柴胡性味辛、苦，微寒，具有疏肝解郁，和解表里，升阳举陷的功效；枳壳苦、辛、酸，微寒，具有理气宽中，行滞消胀的功效；青皮味苦、辛，性温，具有疏肝破气，消积化滞的功效；厚朴味苦、辛，性温，具有燥湿消痰，下气除满的功效；桔梗性平，味苦、辛，具有宣肺、利咽、排脓、化痰的功效；草果味辛，性温，具有燥湿温中，截疟除痰的功效；槟榔苦、辛，温，具有杀虫，消积，行气，利水，截疟的功效；荷叶梗性苦，味淡，具有理气化湿，通气宽胸的功效；黄芩味苦，性寒，具有清热燥湿，泻火解毒的功效。

　　故柴胡达原饮除可透达膜原湿热之外，并可疏肝理气，清热祛湿，消积和胃，所以肿瘤患者食欲不振，只要肝郁脾虚，湿热内蕴则大都可用此方进行加减。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　张巧丽