学术前沿㉞ | 看中国68所医院多药耐药菌对医疗保健相关感染造成的直接医疗费用

众所周知，医疗保健相关感染（HAI）会增加患者的经济负担，而MDRO HAI造成的医疗费用甚至更高。2015年1月至12月之间，我们确定了381名多药耐药菌（MDRO）医疗保健相关感染（HAI）患者以及相匹配的381名对照患者。病例组的平均总住院医疗费用为6127.65美元，而对照组为2274.02美元，两组之间的差异具有统计学意义（t = 21.07；P <0.01）。MDRO HAI的费用为3853.63美元，不同MDRO感染而导致的直接医疗费用也有所不同。CR-AB，CR-KP和CR-PA医疗费用的增加明显高于MRSA，MRSE，ESBL大肠杆菌和ESBLKp（P <0.05）。分项费用中，药物费用增长最快（平均为1457.72美元），其次是治疗费和检测费；差异具有统计学意义（P <0.01）。

目前，针对HAI造成经济损失的研究很多。主题和方法各有不同大多数研究采用回顾性流行病学方法，并且偶有前瞻性研究和决策模型。由于研究方法的不同，对HAI造成经济损失的评估结果波动也很大。影响结果的因素包括样本量、医院特点、患者总数、感染源、经济模式、付款方式、HAI诊断标准等。常见的方法是在匹配影响医疗费用和住院时间的因素之后，再比较HAI和未感染患者的医疗费用，尽管这种方法存在夸大HAI真实成本的可能[14]，但它仍是使用最广泛的方法。

HAI造成的经济损失包括直接经济损失和间接经济损失。对于患者而言，直接经济损失包括直接医疗费用损失和直接非医疗费用损失。直接医疗费用包括床位费、检查费（例如血液、生化、微生物学、放射学等）、抗菌药物和其他药物、治疗、手术、输血、输氧、营养费用的增加、以及HAI引起的基本疾病医疗费用的增加。抗菌药物的使用是HAI医疗费用增加的主要原因，其次是由于住院时间的延长而导致治疗费用的增加。直接的非医疗费用损失反映在护理费用、食宿费用等的增加上。间接经济损失主要指因HAI而导致的住院时间延长、患者及其家庭成员的误工，以及由于患者后期劳动能力下降甚至丧失而导致的收入减少。

本研究的主要目的是调查与非感染患者相比，九种MDRO引发的HAI所造成的住院医疗费用增加，平均增加的费用为3853.63美元。尽管地区或县级医院的费用增速低于省、市级医院，但此差异无统计学意义。这表明，由MDRO引发的HAI可在任何级别的医院出现相似的住院医疗费用增加。

不同MDRO感染导致的直接医疗费用增加也有所不同，范围从2136.81美元到8741.60美元，平均为3853.63美元，相比整体HAI造成的费用高1853.75美元。这个结果表明，MDRO HAI的发生将给患者带来更多的医疗费用，强调应对MDRO HAI加强预防和控制。

VRE感染引起的医疗费用增加最高，费用为8741.60美元，低于另一研究者宋小燕的数据（77558美元）。CR-AB感染和CR-Kp感染的额外医疗费用分别为8527.28美元和7947.24美元，远低于StephenJ. Wilson研究中MDR-AB的费用（98575美元），甚至比在临床中心进行的一项中国调查研究还低。此外，ESBLKp感染的医疗费用最低，为2136.81美元。一种受到广泛关注的MDRO是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。与甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌引起的感染相比，MRSA导致了患者负担增加，这已在两项荟萃分析中得到证实，其增加的医疗费用据估计为每次感染$4000〜$40000。本研究中，MRSAHAI导致的额外医疗费用为$3631.94。与其他国际研究的差异可能与不同国家的收费机制和生活水平有关。

从研究中还可以看出，由耐碳青霉烯MDRO（例如CR-AB，CR-Kp和CR-PA）引起的直接医疗费用增长明显高于其他MDRO，这表明耐碳青霉烯MDRO在临床上更难治疗，治疗费用也更高。因而建议在日常诊断和治疗过程中，应将这类微生物视为预防和控制的最重要部分，在使用抗菌药物时也应更仔细地考虑使用碳青霉烯。

另外，通过分析增加的医疗费用的构成，发现药物、治疗和实验室检查费用的增加最多，这与国内大多数的研究结果一致。为了在感染后做出明确的诊断，需要进行更多的检查，其中最重要的一项是实验室检查。同时，使用抗菌素治疗感染也增加了药物和治疗的成本。国外的研究发现，抗菌素、护理、消毒、灭菌的费用以及一次性医疗用品和卫生用品的损耗是造成医疗保健相关感染额外费用的主要因素。这种差异是因为在中国无法向患者收取消毒、灭菌、一次性医疗用品和卫生用品的费用，而改由医疗机构自身承担。如果考虑对患者收去这部分的费用，则医疗保健相关的感染会给患者带来更多的直接医疗费用。有报告表明感染控制措施并严重的潜在疾病会造成心理伤害，从而导致超出出院范围内的抑郁和恐惧感。与抗菌素治疗本身相比，感染控制措施以及耐药性对急诊医院患者转院能力的影响占据了直接费用的较大部分。

本研究还存在一些不足之处：没有比较由耐药菌和敏感菌引起的医疗费用增加。由此，因耐药菌对患者经济造成损失效果的分析是不充分和带有缺陷的。但是，在一定程度上也获得了耐药菌对医疗费用的影响以及不同耐药菌之间费用的差异，提示应加强对多药耐药菌的预防和控制，合理使用抗菌药物，特别是对碳青霉烯类耐药微生物的预防和控制以及碳青霉烯类抗菌素的管理。

小结如下       CONCLUSION  

MDRO HAI大大增加了患者的直接医疗费用，且该费用要高于整体医疗相关感染产生的费用。不同的多药耐药菌感染在增加直接医疗费用上存在差异，以耐碳青霉烯MDRO的费用增加尤为显著。通过此研究，建议应集中精力应对MDROHAI的预防和控制，尤其是对耐碳青霉烯类MDRO，以降低费用并改善预后。此外，控制费用是当今医疗领域一个挑战。通过在抗菌管理和防止医疗机构中MDRO的传播上采取更多预防措施是可以有效降低医疗费用。

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