聊聊 | 我遇到的“未预料饱胃”

2021-04-12 米勒之声

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主动出击筛查才是王道

本文由“麻醉逻辑”授权转载

麻醉前需要禁食禁水，这条已经成了麻醉学科的金科玉律。工作中，常发现有很多患者不理解为什么术前不能吃喝，特别是对于小儿，家属觉得这么长的手术术前术中都不吃不喝，会不会脱水饿坏，对于术前禁食的耐心解释与科普也是麻醉医生术前访视必不可少的。

对于择期手术，标准的禁食水时间早已成指南要求，在各大外科中通用；麻醉、外科、手术室都会在不同的时间告知禁食水要求，虽三令五申，但麻醉工作中仍偶有“未预料饱胃”，我碰到的第一例择期“未预料饱胃”是在刚工作第三年。

一位三岁余小男孩，择期行眼科手术，前一天做术前访视，特意交代禁食水；手术当天正常入室，接入手术室曾再次询问父母禁食水时间，均按要求做到。

诱导、维持都很平稳，手术顺利结束苏醒也很迅速，呼吸评估满意后就拔管了。没想到的是，拔管后小儿先咳嗽了两声，紧接着呕出大量胃内容物，清晰可见竟是面条！快速头低、吸引、侧卧、拍背，后再呕吐两次，待完全处理完后再次“约谈”父母，但他俩坚持未吃任何食物，最后在一旁的奶奶道出，担心孙子饿，早上六点偷偷吃了半包方便面，并未告知其他任何人。

小儿很幸运，并未造成明显的误吸，为了术后的安全转入ICU观察。此次事件让现在的我回忆起来仍心有余悸，这种严重的未预料饱胃如未预料困难气道一样，让麻醉医生终生难忘。

一般来说，择期手术遭遇“未预料饱胃”还是比较少见的，这种棘手的问题更容易出现在急诊手术，前几日我就与它迎面相撞。

这天值班，前半夜我们与外科相安无事，凌晨04:00电话通知有台鼻出血急诊，患者男孩，12岁，2周前在我院做的腺样体和扁桃体切除，现有间断少量出血、鲜红，前一天晚上18点吃过晚饭，晚餐为牛肉丸。

快速起床去准备，病人04:50接入手术室；查看患者：意识清晰，生命体征平稳，偶有咳嗽但无明显的分泌物，可见鼻腔持续渗出鲜红血，但速度慢可被擦除；术前检查血常规血红蛋白113g/L，外科医生也不紧不慢赶来，见状后我出门找家属签字，5分钟回来，只见患者在手术床上侧身，鲜血从鼻腔汹涌而出，压迫无效！

大声呼救二线医生到场，头低的同时开始快速顺序诱导，想尽快保护气道；正准备给药时，患者大声咳嗽一声，咳出大量鲜红色血块，似豆腐块，足有4-5块；之后开始呕吐，大量呕吐、喷射而出，暗红色血块夹带褐色的食物残渣，估计足有300ml，这一幕确实惊呆了在场的所有医生护士。

呕吐结束后患者感觉明显爽快，虽仍有鼻出血，但我们当机立断快速诱导插管，插管过程顺利，口咽腔未见血液凝积，打气封闭气管后才放下心来；鼻内镜可见鼻后庭喷射样动脉出血，位置隐蔽，费了好大劲才彻底止住，临近手术结束复查血气血红蛋白72g/L，输入RBC 2U后安全返回病房。

第二日我去随访，与患者及家属详谈。发现患者术后2周以来一直间断鼻出血，但并不严重，几日前曾在局麻下止血一次，手术前一日上午鼻出血明显加重，但入院后却自行减轻，做完术前各种准备已是深夜。小伙子自诉有出血就下咽，咳出流出较少，咽下的鲜血可明显延缓胃排空；我猜测大量出血积聚鼻后腔形成凝血块压迫达到出血，才出现入院后鼻出血减轻的错觉，入手术室后咳嗽让血凝块位置移动，又开始大量出血，同时将血凝块全部咳出、呕出，才出现了那晚惊人的一幕。

对于这次经历，我庆幸未出现误吸事件，当时患者明显就是饱胃，但我天真的认为禁食时间足够且鼻子少量出血，并未察觉这位患者的危险性，导致对这种“未预料饱胃”急诊手术准备不足。

回看成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南（2017），指南明确指出2-4-6-8h术前禁食原则仅适用于无胃肠道动力障碍的患者或患儿，同时“急诊手术患者，一律按饱胃患者麻醉处理”，且有下列情况者有必要延长禁食时间：