音乐与咪达唑仑在缓解术前神经阻滞过程中焦虑的效果比较：一项前瞻性随机对照研究

2021-04-09 古麻今醉

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随着麻醉技术的进步，超声可视化技术深入临床，迅速成为了麻醉医生的“第三只眼睛”，让我们在保证患者生命安全的同时有了更高的追求，以围术期快速康复为导向的麻醉需求也对我们提出了更高的要求。

在周围神经阻滞过程中，常因穿刺疼痛或神经刺激导致患者焦虑。为了探索更为有效的且副作用更小缓解焦虑的方式，2019年，Veena Graff等人在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上发表了一篇题为《Music versus midazolam during preoperative nerve block placements: a prospective randomized controlled study》的文章，尝试使用音乐来缓解患者操作过程中的焦虑，比较了音乐与咪达唑仑的抗焦虑效果。现简单介绍如下：

背景

术前焦虑是一种常见现象，可通过升高应激标志物、促进血流动力学波动，对术后恢复产生负面影响来影响围手术期进程。术前焦虑常常用药物治疗，如短效的苯二氮类药物。苯二氮类药物已知有不良的副作用：如呼吸抑制、血流动力学紊乱，以及与镇静目标相悖的副作用，如敌意、攻击性和精神运动性躁动。使用此类药物进行镇静需要麻醉或护理人员持续监测患者的生命体征。更重要的是，最近一项Cochrane评论表明，与安慰剂相比，咪达唑仑降低术前焦虑的证据质量较低。

音乐医学是一种非药物干预，已被证明可以显著降低术前焦虑。音乐是一种几乎无害且廉价的治疗方式，可以作为药物的辅助或替代，帮助缓解术前焦虑。

本研究的主要目的是比较音乐和咪达唑仑在实施超声引导单次周围神经阻滞之前应用的抗焦虑效果。

方法

研究助理将患者随机分为两组。在周围神经阻滞开始前，将组名通知麻醉医生。两组分别如下：(1)音乐组：患者通过降噪耳机聆听研究选定的音乐(马可尼联盟的“失重”系列)；(2)咪达唑仑组：患者接受静脉注射咪达唑仑1～2mg，具体由临床医生自行决定。本次研究选马可尼联盟的“失重”系列，因为这首歌被认为是“世界上最让人放松的音乐”之一。令人放松的音乐通常具有一些特点，比如每分钟60拍左右，没有歌词、没有打击乐的剧烈波动。马可尼联盟乐队与声音治疗师合作制作了这一系列曲目，主要目标是缓解焦虑、降低血压和心率。英国的一家实验室在这方面做了专门的研究，结果表明在休息时，焦虑减少了65%，血压和心率减少了35%。

纳入标准

年龄在18岁及以上，在知情同意的情况下接受周围神经阻滞的患者，纳入本研究。

排除标准

严重精神障碍，如广泛性焦虑症、恐慌症、抑郁症、精神病、双相情感障碍；无法签署知情同意的个人；怀孕和/或哺乳患者；任何潜在的凝血障碍、感染或其他周围神经阻滞禁忌症；咪达唑仑过敏；以及肾脏损害史。极度焦虑的患者（状态特质焦虑量表-6（STAI-6）得分≥50分）也被排除在研究之外，因为这些患者通常需要药物治疗来帮助他们减少焦虑，并可能混淆我们的研究结果。

患者在手术当天到达术前接待区后被邀请参与研究。签署知情同意后，研究助理使用STAI-6量表评估。如果仍然有资格参与这项研究，患者被随机分配到两个研究组中的一个。在周围神经阻滞之前，连接标准监护仪，并进行术前核查。根据分组情况，接受静脉注射咪达唑仑或开始听音乐。3分钟后，开始神经阻滞操作。

图1分组流程图

主要指标

我们的主要指标是比较研究组之间在周围神经阻滞前后STAI-6焦虑评分的变化。

次要指标

次要指标是患者在神经阻滞过程中的满意度评分、医生在阻滞过程中的满意度评分、阻滞医生与患者之间的沟通困难程度、患者与阻滞医生之间的沟通困难程度、包括平均动脉压和心率在内的生命体征以及任何并发症。

结果

研究时间为2017年5月1日至2018年6月30日。共有221例患者预定在我们的门诊外科中心接受周围神经阻滞，并被邀请参与这项研究。58名受试者拒绝参加研究，其中3人在随机分组之前被排除在研究之外，因为他们的STAI-6得分大于50分。总共160名受试者被随机分为音乐组或咪达唑仑组。三个人的数据不完整，没有被纳入最终的数据集。因此，157名受试者被纳入分析，其中音乐组77人，咪达唑仑组80人 (图1)。两组患者的人口学特征相似(表1)。

表1：两组的人口学特征及阻滞类型和时长

两组患者阻滞前后STAI-6评分变化相似(音乐组平均变化−1.6(SD10.7)；咪达唑仑组平均变化−4.2(SD11)；P=0.14；组间STAI-6评分平均差异−2.5(95%CI−5.9～0.9)，P=0.1)。阻滞前两组STAI-6评分也相似(p=0.65)。然而，咪达唑仑组阻滞后STAI-6评分低于音乐组(p=0.01)(表2)。

表2：患者操作前后焦虑评分、医生及患者满意度和沟通困难程度

咪达唑仑组患者满意度较高(p=0.01)；然而，两组的医生满意度相似。患者和医生都认为音乐组比咪达唑仑组更难沟通(p=0.005和p=0.0007)。在整个神经阻滞过程中两组平均动脉压和心率变化趋势相似，在所有时间点，两组之间没有统计学上的显著差异(图2)。

图2：两组患者神经阻滞过程中平均动脉压及心率变化趋势

讨论

近几十年的几项研究表明，音乐医学在围手术期的益处包括减少术前焦虑、区域阻滞时减少镇静药使用，以及使患者在术后恢复期保持平静。以前的研究主要集中在口服抗焦虑药物上，这些药物在术前并不是常规使用。我们的研究首次比较音乐和静脉药物咪达唑仑在降低接受单次注射周围神经阻滞患者的焦虑评分方面的效果。与音乐相比，我们发现咪达唑仑能更好地缓解焦虑，两组阻滞前后STAI-6评分变化不显著。Nikolajsen等人的一项类似研究支持了我们的发现。这项研究评估了在股神经单次注射阻滞期间，使用音乐和自然的视听刺激与安慰剂相比，发现各组之间的STAI-6评分变化无统计学差异。

次要指标显示，咪达唑仑组患者对整体体验的满意度更高，患者和医生之间的沟通困难较少；但我们质疑这是否具有临床意义。这些差异可能归因于以下原因：(1)患者没有选择自己喜欢的音乐；虽然患者选择音乐可能会改变这些结果，但研究表明，研究选择的音乐是有效的。(2)患者使用降噪耳机而不是非降噪耳机收听音乐，这可能会造成沟通困难。(3)我们没有对每个患者的音量进行标准化，这也可能影响医生与患者之间的沟通。(4)咪达唑仑的抗焦虑效果优于音乐。

这项研究有几个局限性：(1)尽管根据Bradt等人的Cochrane评论计算样本量以检测具有临床意义的焦虑评分差异，但目前的研究仍有可能力度不够，两组间干预前后STAI-6评分变化有很大的置信区间证明了这一点。(2)患者只在术前核查后和阻滞开始前的3分钟收听了音乐。建议播放音乐至少20分钟以获得缓解焦虑的益处，但基于手术室效率以及及时的患者准备，这种情况是不可能的。相反，我们在开始神经阻滞前等待3分钟，以模拟静脉注射咪达唑仑的达峰时间。(3)我们使用了降噪耳机，而不是非降噪耳机。(4)我们没有给患者提供多种音乐选择，只播放一首曲目。使用降噪耳机和限制音乐选择可能分别导致了阻滞期间感知交流的困难和整体体验满意度的降低。(5)用于患者和医生满意度的视觉模拟评分并不是一个有效的工具。

结论

在单次注射周围神经阻滞之前，音乐医学提供了一种替代静脉注射咪达唑仑的方法。当前研究的结果必须在多重限制的背景下谨慎地解释。音乐类型和音乐传递技巧是否能抵消咪达唑仑缓解焦虑和减少沟通障碍的趋势，有待进一步研究。

“论肿道麻”点评

随着麻醉技术的进步，超声可视化技术深入临床，迅速成为了麻醉医生的“第三只眼睛”，让我们在保证患者生命安全的同时有了更高的追求，以围术期快速康复为导向的麻醉需求也对我们提出了更高的要求。周围神经阻滞在操作过程中往往会面对清醒的患者，在面对一些强迫体位及穿刺疼痛时，难免焦虑、不自主的体动，影响操作者的同时，也增加了穿刺风险。近年，对缓解阻滞操作期间患者的焦虑恐惧以及疼痛的尝试有很多，往往以药物干预居多，带来的不良后果有镇静的深度不可控，患者配合度下降等，本文提出了一个较为新颖的思路，音乐作为人类最常接触的精神类放松方式，受众很大。虽然在音乐的传播方式，以及音乐的种类选择方面仍有很多值得探索的地方，但仍不失为一个成本低、简单易行、几无创伤的尝试，为我们在舒适化诊疗的探索之路上提供了宝贵的思路。

编译：张芸魁 述评：殷曰昊

审校：张军，缪长虹

原始文献：Music versus midazolam during preoperative nerve block placements: a prospective randomized controlled study. Graff V, Cai L, Badiola I, et al. Reg Anesth Pain Med 2019;44:796–799. doi:10.1136/rapm-2018-10025. Epub 2019 Jun 26.