【衡道丨干货】食管早癌及癌前病变典型病例与诊断争议

从2011年2月我院启动上消化道肿瘤筛查项目到现在已经10年了，对上消化道早癌病理诊断有了一点心得体会，困惑一直有，争议永远存在。好在一直在学习，特别是在内镜圈学习，开阔了眼界，提高了认识。病理医生不能拘泥于显微镜下的方寸之地，应该走出病理科，结合内镜和临床，很多问题就会迎刃而解，成功避开诊断陷阱。和大家一起分享四个方面的浅显认识： 

一开始接触上消化道肿瘤筛查内镜活检的时候，对食管炎和上皮内瘤变没有明确的认识，很多炎症反应改变会注「部分轻度不典型增生」，还记得以前更习惯于用「轻/中/重度不典型增生」，后来才和「异型增生」有了明确的界定。同样胃活检也是一样，造成轻/中度不典型增生在上消化道活检中随处可见。当然重度不典型很少会漏掉，但一些反流性食管炎易过诊为高级别。现在大家对反流性食管炎的认识提高了，见到的病例也多了，很少出现过诊断。即使过诊断了，现在内镜诊断几乎接近病理诊断，内镜医生也会反馈意见给你及时纠错。

纪小龙教授主编的《常见误诊病理图谱》第2版，消化系统第一篇就是反流性食管炎-贲门癌，当时见得少，并未太在意，现在看来怎么强调都不过分。有时在上消化道早癌会议上会遇到汇报病例，原单位病理诊断高级别，后来病人到上级医院复查痊愈了，不明白何故。现场内镜专家指出原单位的内镜图就是典型的反流性食管炎表现。食管高级别并非完全不能逆转，但很多时候是过诊断了。

 

 

图1.1-1.2：贲门息肉样隆起活检：鳞状上皮假上皮瘤样增生，间质充血水肿，鳞状上皮细胞间桥清晰，肉芽组织增生，部分鳞状上皮核大深染，核分裂易见。

 

 

图1.3-1.4： 贲门浅表溃疡活检：看似异型性更重，核大深染更显著，特别是在高倍镜下。但炎症背景，极向尚可，部分细胞核大核仁清楚，提示炎症反应改变。核分裂易见，但未见病理性核分裂。

 

 

图1.5-1.6：食管不染区活检：鳞状上皮细胞高度异型，极向紊乱，核大染色质粗，病理性核分裂较多，典型的高级别特征一应俱全。  

 

 

 

图1.7-1.8：食管不染区活检;依然是重度炎症背景，鳞状上皮细胞脱落上皮变薄，但细胞异型性远超炎症反应。类似这种活检在重度炎且病变鳞状上皮量很少的情况下，有时会缺乏直接发报告的底气！

近来我又在微信群发现了一种情况，病理同道上传食管下段活检，一看细胞核大、异型明显，极向紊乱，第一印象高级别。但最后上传内镜图，内镜诊断反流性食管炎。再问活检标本固定液，一般不是酒精就是环保固定液。本来不易鉴别，因为固定不规范，造成了制片假象。让病理诊断雪上加霜，自己挖坑自己跳！所以一定禁用酒精固定，必须用10%的中性福尔马林溶液，切记切记！

典型的食管炎很容易诊断，不典型的和上皮内瘤变很难区分，以至于内镜医生说病理不好分的话就不用分低级别还是高级了，只要分出炎症和肿瘤就行，一些病例病理医生依然没有底气能明确分开，只好结合内镜选择再取或随访复查了。上消化道癌和癌前病变的诊断强调界限清楚，这是和反应性改变的重要鉴别点。

 

 

 

图1.9-1.11：低倍镜下，右边病变鳞状上皮与左边正常鳞状上皮界限清楚，异型的鳞状上皮层次＜1/2，低级别上皮内瘤变。  

 

 

图1.12：以中线为界，左侧为炎症，右侧为高分化鳞癌，泾渭分明。

 

图1.13：有一种界限清叫食管表皮样化生

 
 

图1.14：食管表皮样化生也可伴发上皮内瘤变

当HE不好鉴别时，建议免疫组化P53+Ki-67，如果只做一项就做P53，作为辅助诊断有时候比较好用。但当HE诊断和免疫组化表达不一致时，还是要以HE为准，形态学才是根本！

 

 

 

图1.15-1.17：食管下段糜烂区活检：鳞状上皮大部呈炎症反应改变，仅中央处局部鳞状上皮基底异型细胞，免疫组化P53（+）。

第五版WHO的定义：低级别上皮内瘤变-低度异型性的细胞累及上皮下1/2，高级别上皮内瘤变-低度异型性的细胞超过上皮下1/2，或高度细胞异型，无论上皮细胞累及程度。高级别上皮内瘤变还包括了以往的鳞状上皮原位癌。

 

图2.1

食管轻、中、重度异型增生和低、高级别上皮内瘤变对应关系如图，上消化道早癌筛查项目点按这个标准发报告。

 

图2.2：来自中国医学科学院肿瘤医院病理科郭嫦媛老师

现在经常遇到的一个纠结问题：一部分中度异型增生是归到低级别还是高级别？有时候感到不好把握！基底层型高级别概念提出以后，可以不管鳞状上皮的累及层次，只要细胞重度异型即可。

 

图2.3：高度异型鳞状上皮细胞，ESD术后病理未见浸润。

基底层型高级别更强调细胞异型性，但「细胞重度异型」的判读主观性太大，导致有些低级别甚至炎症反应被过诊为高级别。

 

 

图2.4-2.5：异型细胞累及上皮层约1/3，低级别。

图2.6：异型细胞累及上皮层约1/4—1/2，低级别。且上下界限清楚。

 

 

 

 

 

图2.7-2.11：异型细胞累及上皮层约1/2，以前的中度异型增生，现在低级别。

 

 

在食管ESD标本中基底层型高级别图像并不少见，但纯粹的基底层型很少见，一般都能找到全层异型的鳞状上皮区域。

 

 

 

图2.14-2.16：食管活检异型细胞累及上皮层约1/2，但细胞高度异型，且出现裂隙。食管ESD病变大部图像同活检，累及层次不超过1/2。局部仍能找到累及层次大于1/2甚至全层的区域。

我个人还是比较注重层次，有的活检病例内镜诊断高级别，常常能找到至少大于1/2上皮层异型的鳞状上皮，如果异型细胞层次很低，一定要严格把握诊断标准，防止过诊断！还要注意少见的一类病例，细胞异型度低，但呈浸润性生长模式，不要因为细胞温和而漏掉！

 

 

图2.17-2.18：食管ESD局部图，中度食管炎，粘膜固有层内出现鳞状细胞巢，细胞大部温和，大小较一致。这种不能用上皮脚来解释了，真正的浸润需要和上皮脚鉴别，但与上皮脚无关。

一张规范优质的活检HE切片，就能轻松诊断有无浸润。食管和宫颈高级别一样也会高级别累及腺体，伴/不伴早期浸润。一般只靠经验判断，免疫组化的帮助有限。典型的容易诊断，不典型的很难明确。有时候「可疑浸润」是个无奈但不错的选择。

 

图3.   1   ：   食管活检粘膜   内鳞癌  

 

 

图3.  2  ：  食管ESD粘  膜内鳞癌

 

 

 

 

图3.3-3.6：食管高级别累及导管/腺体

现在研究表明食管鳞癌中存在HPV感染，HPV感染可能与某些食管癌的发生有一定的关系。一些学者也对食管癌中HPV感染情况进行了检测，但研究结果差距很大，有的数据很低。在平常工作中，有些食管癌或癌前病变的确可以看到类似HPV感染的表现，中表层见挖空细胞，细胞体积增大，胞浆空泡状，细胞膜增厚，核大深染，形态不规则，可见双核或多核。有些病例尝试过做P16，有些阳性，有些阴性，单纯的P16也意义不大，均没有做PCR证实过。

 

 

 

 

 

 

食管中分化鳞状细胞癌手术标本，侵达外膜。鳞状细胞癌表面呈乳头状，呈挖空细胞改变，胞浆空泡状，细胞膜增厚，细胞核不规则，可见双核和多核。此例P16（-）。

在食管癌高发区很多医院都加入了上消化道早癌筛查项目，人员登记真实有效，临床诊疗信息规范详实，又有长期完整随访资料，大数据的总结分析，期待将来专家能就中国标准达成共识，让病理诊断有证可循并经得起时间的考验。