全科诊疗思路——不可思议的肚子疼：比利的“谎言求医癖”

2021

04/08

中国全科医学

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每个诊所都可以看到这样一种病人，他们经常在诊所出没，总缠着医生给他看病。

译者按：医学社会学认为，病人是一种特定的社会角色。到全科医学诊所看病的，并不都是患躯体疾病的“病人”。有些特殊的“病人”是生活中的受虐者，多数有心理问题。他们用谎言把自己装扮成病人，希望得到同情。在《Murtagh’s General Practice》把这类人归入“制造麻烦的病人”或者“难缠的病人”。医生们往往对这类“病人”感到棘手，甚至厌烦。Murtagh教授在这个案例中，告诉全科医生应该用什么样的心态和策略来面对这类病人，防止医生把自己对病人的情感反应带到诊治服务过程中。另外，医生与病人之间应该保持什么样的心理距离，也是可以通过这个案例来讨论的。以病人为中心的全科医学服务，意味着要避免冷冰冰的非人性化的服务态度和方式，但也不要走到另外一个极端，因为医生对病人的特殊情感（无论是喜欢的还是厌恶的）都可能导致错误的诊断和治疗。

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案例故事

每个诊所都可以看到这样一种病人，他们经常在诊所出没，总缠着医生给他看病。比利就是这样一个病人。他是一个完全地自我放纵的人，好像不找医生看病他就活不下去。他吃遍了各种能让他逃脱现实的药物，比如酒精、杜冷丁、吗啡、安非他明以及Relaxa Tabs（马来酸甲氧苄二胺）。他的病历明确地记载着，他可能患孟乔森综合征（谎言求医癖）。这是个非常倒霉的标签，如果病人挂着这个病的标签，那么有可能会导致医生错误地治疗他的疾病。

比利38岁，外表看上去真的像个小丑，五短身材，胖的像个球。他跟别人说话的时候，嘴里嘟嘟囔囔的，话连不成句，不知道他在说什么。无论怎么看上去，他都像小说里描绘的那种矮胖和乐天的狄更斯人物。

他频繁地到全科医生诊所看病，也经常光顾教学医院的急诊部。他看病的借口全是肚子疼，而且基本上都是晚上来看病。事实上，自从他在医院做了阑尾切除术和胆囊切除术后，他就成了医院病床的抵押物（注：赖上了医院）。他几乎成了胰腺炎的症状和体征的绝对权威（注：表现的疼得很厉害）。

他在医院得到的治疗，都是针对他肚子疼的那些措施。鼻饲流食可能是有效的方式，因为我们发现他最近来看病的次数少多了。尽管他还经常去药物治疗中心，比利还是需要用Relaxa Tabs来缓解症状。

我绝对不能忘记17年前的那一天，比利早上来看病，说肚子一直不停地疼。他可怜兮兮地说：“大夫，我以前可从来没这么疼过”。他坐在我面前，就像一只忧郁的牛蛙。我心里想，他这是故伎重演。他给我的印象简直差极了，我很不专业地想起伊恩·弗莱明小说中的场景，在他的凳子下装个活动门，下面连着一池子的鲨鱼、鳄鱼或者食人鱼。

最后我还是把比利打发走了，他很不情愿，手里攥着一张我给他开的抗酸药的处方。不过我高兴得太早了，晚上11点的时候他又来了，这回他告诉我，他刚去了医院的急诊部，医院的大夫给他做了治疗。这时候的比利，看上去真的是病了。腹部触诊发现，有明显的保护动作和压痛。反跳痛区域比以往大，在做直肠检查的时候，他显得特别疼。难道比利真的有器质性问题？

比利住院了，又做了一次腹腔镜手术，发现由于小肠穿孔，腹腔内被污染了。掺杂在排泄物中的，有两根牙签，几个银片（锡纸包装的Relaxa Tabs）。

手术后，比利的情况很不稳定。最终，他还是去世了。每当我想起这个忠诚的病人和独特的人物，我都感觉到愧疚。我怎么会幻想要把他推到食人鱼的池子里呢？

从案例里学到的

2.1 这个案例给我们最大的启发是：医生应该认识到，医生可以有自己的感受和情感，但不要让自己的内心活动影响到对病人的合理治疗。在某些特定情况下，比如医生自己的疲倦、紧张、生气等，会给病人的治疗带来不利影响。

2.2 另外一个困境：熟悉导致轻视。不要轻易地认为你了解面前的老病号，因为你很有可能对他的新问题视而不见。

2.3 比利是典型的孟乔森综合征，吞牙签损伤自己便是一个典型的自虐表现。这种病人谎称自己生病，寻找机会住院和看病，但没有任何有意义的临床体征和异常的检验结果。对这种病的诊断要特别慎重，反复会诊，对病人的治疗和咨询也要特别讲求技巧。

2.4 我经常回想起一个富有经验的农村全科医生的忠告，他跟我说，“不管什么情况下，一定要检查你的病人。不要轻率地说你知道他什么病，也不要卷入他的感情。”

译者注：

孟乔森综合征：病人用装病来吸引别人的注意，甚至真把自己弄伤、弄病，然后求医，以获得别人的同情和关心。另外还有代理型孟乔森综合征（Munchausen syndrome by proxy），是杜撰身边人的疾病，或是把身边的人真的弄病，然后带他去就医，全心地照顾他，以此求得别人对自己的同情和关心。

查尔斯·狄更斯：英国批判现实主义文学奠基人，继莎士比亚后对世界文学产生巨大影响的小说家。狄更斯小说中塑造的人物，以幽默和哀愁为特征，《匹克威克外传》中的矮胖乐天的匹克威克先生、《大卫·科波菲尔》中的密考伯先生就是其中的代表。在狄更斯创造的人物中，形象突出，令人解颐，让人同情。后人把狄更斯创造的这些人物称为“狄更斯人物”。