全科诊疗思路——不可思议的肚子疼:比利的“谎言求医癖”

2021
04/08

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中国全科医学
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每个诊所都可以看到这样一种病人,他们经常在诊所出没,总缠着医生给他看病。


译者按:医学社会学认为,病人是一种特定的社会角色。到全科医学诊所看病的,并不都是患躯体疾病的“病人”。有些特殊的“病人”是生活中的受虐者,多数有心理问题。他们用谎言把自己装扮成病人,希望得到同情。在《Murtagh’s General Practice》把这类人归入“制造麻烦的病人”或者“难缠的病人”。医生们往往对这类“病人”感到棘手,甚至厌烦。Murtagh教授在这个案例中,告诉全科医生应该用什么样的心态和策略来面对这类病人,防止医生把自己对病人的情感反应带到诊治服务过程中。另外,医生与病人之间应该保持什么样的心理距离,也是可以通过这个案例来讨论的。以病人为中心的全科医学服务,意味着要避免冷冰冰的非人性化的服务态度和方式,但也不要走到另外一个极端,因为医生对病人的特殊情感(无论是喜欢的还是厌恶的)都可能导致错误的诊断和治疗。  

01


案例故事

每个诊所都可以看到这样一种病人,他们经常在诊所出没,总缠着医生给他看病。比利就是这样一个病人。他是一个完全地自我放纵的人,好像不找医生看病他就活不下去。他吃遍了各种能让他逃脱现实的药物,比如酒精、杜冷丁、吗啡、安非他明以及Relaxa Tabs(马来酸甲氧苄二胺)。他的病历明确地记载着,他可能患孟乔森综合征(谎言求医癖)。这是个非常倒霉的标签,如果病人挂着这个病的标签,那么有可能会导致医生错误地治疗他的疾病。


比利38岁,外表看上去真的像个小丑,五短身材,胖的像个球。他跟别人说话的时候,嘴里嘟嘟囔囔的,话连不成句,不知道他在说什么。无论怎么看上去,他都像小说里描绘的那种矮胖和乐天的狄更斯人物。


他频繁地到全科医生诊所看病,也经常光顾教学医院的急诊部。他看病的借口全是肚子疼,而且基本上都是晚上来看病。事实上,自从他在医院做了阑尾切除术和胆囊切除术后,他就成了医院病床的抵押物(注:赖上了医院)。他几乎成了胰腺炎的症状和体征的绝对权威(注:表现的疼得很厉害)。


他在医院得到的治疗,都是针对他肚子疼的那些措施。鼻饲流食可能是有效的方式,因为我们发现他最近来看病的次数少多了。尽管他还经常去药物治疗中心,比利还是需要用Relaxa Tabs来缓解症状。


我绝对不能忘记17年前的那一天,比利早上来看病,说肚子一直不停地疼。他可怜兮兮地说:“大夫,我以前可从来没这么疼过”。他坐在我面前,就像一只忧郁的牛蛙。我心里想,他这是故伎重演。他给我的印象简直差极了,我很不专业地想起伊恩·弗莱明小说中的场景,在他的凳子下装个活动门,下面连着一池子的鲨鱼、鳄鱼或者食人鱼。


最后我还是把比利打发走了,他很不情愿,手里攥着一张我给他开的抗酸药的处方。不过我高兴得太早了,晚上11点的时候他又来了,这回他告诉我,他刚去了医院的急诊部,医院的大夫给他做了治疗。这时候的比利,看上去真的是病了。腹部触诊发现,有明显的保护动作和压痛。反跳痛区域比以往大,在做直肠检查的时候,他显得特别疼。难道比利真的有器质性问题?


比利住院了,又做了一次腹腔镜手术,发现由于小肠穿孔,腹腔内被污染了。掺杂在排泄物中的,有两根牙签,几个银片(锡纸包装的Relaxa Tabs)。


手术后,比利的情况很不稳定。最终,他还是去世了。每当我想起这个忠诚的病人和独特的人物,我都感觉到愧疚。我怎么会幻想要把他推到食人鱼的池子里呢?


02


从案例里学到的

2.1 这个案例给我们最大的启发是:医生应该认识到,医生可以有自己的感受和情感,但不要让自己的内心活动影响到对病人的合理治疗。在某些特定情况下,比如医生自己的疲倦、紧张、生气等,会给病人的治疗带来不利影响。


2.2 另外一个困境:熟悉导致轻视。不要轻易地认为你了解面前的老病号,因为你很有可能对他的新问题视而不见。


2.3 比利是典型的孟乔森综合征,吞牙签损伤自己便是一个典型的自虐表现。这种病人谎称自己生病,寻找机会住院和看病,但没有任何有意义的临床体征和异常的检验结果。对这种病的诊断要特别慎重,反复会诊,对病人的治疗和咨询也要特别讲求技巧。


2.4 我经常回想起一个富有经验的农村全科医生的忠告,他跟我说,“不管什么情况下,一定要检查你的病人。不要轻率地说你知道他什么病,也不要卷入他的感情。”


译者注:

孟乔森综合征:病人用装病来吸引别人的注意,甚至真把自己弄伤、弄病,然后求医,以获得别人的同情和关心。另外还有代理型孟乔森综合征(Munchausen syndrome by proxy),是杜撰身边人的疾病,或是把身边的人真的弄病,然后带他去就医,全心地照顾他,以此求得别人对自己的同情和关心。


查尔斯·狄更斯:英国批判现实主义文学奠基人,继莎士比亚后对世界文学产生巨大影响的小说家。狄更斯小说中塑造的人物,以幽默和哀愁为特征,《匹克威克外传》中的矮胖乐天的匹克威克先生、《大卫·科波菲尔》中的密考伯先生就是其中的代表。在狄更斯创造的人物中,形象突出,令人解颐,让人同情。后人把狄更斯创造的这些人物称为“狄更斯人物”。


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关键词:
求医癖,全科,诊疗,诊所,医院

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