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老年髋部骨折患者:手术时机及需要考虑的因素

2021

04/08

古麻今醉

A-

A+

老年人髋部骨折是一种常见的创伤。

编译：龚明、普隽；点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院

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老年人髋部骨折是一种常见的创伤，随着社会老龄化的发展，患者数量不断增加。虽然这是一种普通的暴力损伤，外科手术亦显示出良好的疗效，但围术期不良事件的发病率和死亡率却显著高于其他手术。对于如何预防和治疗不良后遗症，包括从轻微的身体机能损伤到神经生物学障碍甚至死亡，目前研究较少。本期带来《Current Opinion of Anaesthesiology》的一篇综述，关注这个问题。

人口老龄化是近年来关注的焦点，髋部骨折在老年患者中发病率较高，随着人口老龄化，这一数字仍在增加。近期发表的Euro-HOPE研究表明，欧洲国家髋部骨折的患病率在307/10万～1269/10万，与美国相当，也反映了全球形势。虽然外科手术在恢复身体功能和缓解疼痛方面具有良好的疗效，但在脆弱骨折患者中，髋部骨折的发病率和死亡率仍令人惊讶地高。老年髋部骨折患者术后3个月，死亡风险增加5～8倍，且风险增加可持续近10年。大多数研究显示30天和1年的死亡率分别为4～20%和20～36%。仅2018年，德国12万例股骨近端骨折患者通过手术修复，术后30天的总死亡率为10～15%，术后6个月为25～30%，术后12个月骨折相关死亡率高达8–36%，相当于德国每年有33500人死于髋部骨折。

髋部骨折后，老年人面临的不仅仅是死亡，更多的是创伤后遭受的第二次打击，包括功能活动的丧失导致部分或完全丧失独立性，并伴随着不利的心理影响，以及继发性创伤相关后遗症的发生率增高，同时老年人髋部骨折也会给患者、家属、医疗保健系统以及社会带来高额经济负担。

合并症和虚弱评估对结果的影响

80%的髋部骨折患者年龄在70岁或以上，大多数患者存在至少一种严重的合并症，如糖尿病、冠状动脉疾病、痴呆症等，大多数合并症已经被认定为是增加围术期发病率和死亡率的独立危险因素。近65%到医院就诊的老年髋部骨折患者符合ASAⅢ级，近10%符合ASAⅣ级。虽然Charlson共病指数（Charlson Comorbidity Index,CCI）的预测能力还不是很明确，但它提示我们关注重要的合并症和准备相关并发症处理预案，如再次住院率已被证明与较高的CCI评分相关（见表1）。

表1.Charlson合并症评分（CCI）

虚弱是导致不良后果的主要因素，并与短期死亡率相关。被定义为虚弱的老年患者围术期不良事件的发生率更高，6个月死亡率增加4倍。

麻醉技术对结果的影响

由于对脑代谢的显著干扰和对记忆及高级功能的直接影响，麻醉及麻醉管理的影响已被广泛研究和讨论，然而，直到今日也没有推荐具体的技术。目前最常用的麻醉技术有全身麻醉或区域阻滞麻醉，在国际骨折组织髋部骨折患者麻醉管理的最新共识中，没有给出赞成或反对全身或区域麻醉的偏好，仍建议坚持当地医院的指导方案。虽然有大量的科学研究对这两种技术进行比较，但结果仍存在争议。2017年的一项大型荟萃分析发现，区域麻醉组的住院死亡率显著降低，但术后30天死亡率无明显差异。Patorno等人的一项大型队列研究调查了全身麻醉与区域麻醉住院期间的死亡率，组间比较无明显差别。2014年一项大型前瞻性临床试验显示，区域麻醉组住院时间较短，但30天死亡率无明显差异。2016年Cochrane的综述未发现各组之间30天死亡率、心肌梗死发生率、肺部并发症以及中风等严重不良事件的发生率有任何差异。2018年的最新荟萃分析结果与其他研究相比无显著差异。然而，这些综述都是基于异质性数据，来自观察性试验的数据影响了荟萃分析的结果。同时，在麻醉界，这些结果引起了怀疑，因为在日常实践中，区域麻醉病人意识清醒，保持定向能力，对心血管系统影响较小，术后患者回到病房便能在病房里看报纸，似乎是侵入性较小的技术。因此，区域麻醉最终得出与全身麻醉相似的结果，似乎是违反直觉的。为此，该领域的研究仍在进行中，目前有两项大型多中心试验将重点放在老年髋部骨折患者这个风险群体上，比较区域麻醉和全身麻醉对结果的影响，在不久的将来可能会有一些答案对这个问题有所帮助。

手术时机和对结果的影响

除了影响死亡率的已知因素，如合并病、性别、抗凝及如何选择麻醉方式等问题，一个更重要的方面可能在于“何时”。对于这样一个患者群体，手术时机可能是试图优化结果的关键因素。然而，目前可用的数据较少，且具有争议。

Klestil等人最近发表的一项系统评价，调查28项前瞻性试验的数据，这些试验涉及超过3万名患者。分析显示，入院后48小时内接受手术修复的患者在术后12个月内死亡率降低20%，这些患者的围术期并发症的发生率减少8%～17%。加拿大最近的一项研究回顾了42000多名平均年龄80岁的急性髋部骨折患者资料，研究发现入院后24小时内进行手术治疗可显著降低术后30天死亡率和术后并发症的发生率(如心肌梗死、肺炎及血栓等)。在今年发表的大型多中心髋关节骨折临床试验中，研究了入院后6小时内进行超早期手术与入院后24小时内进行手术是否会给患者带来更大的好处，与后者相比，研究人员没有发现加速治疗组的死亡率或在其他主要并发症方面存在优势。然而，应该注意的是，这项研究即使是标准治疗组也在入院后24小时内接受手术，从全球角度来看，这个标准治疗组实际上是一个加速组。寻找超早期和早期群体之间的差异是一项值得称赞的任务，但可能不能反映现实，也不能回答老年体弱患者是否受益于早期干预。

抗凝药物的使用对结果的影响

约6%～10%的髋部骨折患者接受抗凝药物的治疗。抗凝被认为是一个警示信号，因为它提示患者可能存在房颤、血栓等需要接受抗凝治疗的合并症。目前有针对择期手术或严重出血手术围术期抗凝药物的管理指南，但还没有针对老年髋部骨折患者的管理指南，这导致髋部骨折患者使用抗凝剂的异质性。2005年的一项研究显示，65%接受华法林治疗的患者因抗凝问题入院后手术延迟超过48小时。2017年的一项研究表明，服用抗凝剂的患者平均手术时间为47小时，而未服用抗凝剂的患者平均手术时间为29小时。2008年苏格兰髋部骨折报告称，3.4%的髋部骨折患者因凝血问题而延迟手术，住院时间从5.5天增加到8.6天。英国创伤中心的一项调查中，70%的中心声称制定了使用华法林治疗髋部骨折患者的方案，而在这些中心70%的患者首选的策略是简单地停用华法林，待其自发逆转。只有少部分中心采用低剂量或高剂量维生素K或新鲜冰冻血浆的积极管理方案，以加速INR的降低。事实上，等待其自发逆转会使患者更长时间处于高凝状态，增加血栓形成和延迟手术的风险，这与围术期并发症和不良事件的发生率增高相关。健康患者INR由2～3到1.2的自然恢复通常需要4～5天，在医院接受抗生素和其他药物治疗的患者INR甚至可能自发性增高，从而延长自发逆转的时间，并因此显著延迟手术时间。手术和椎管内麻醉的目标INR：1.5，但是该目标的风险和收益尚不清楚。最新研究表明，INR1.5～2之间是可以接受手术的，与INR 1.2的对照组相比，并不会显著增加失血量或引起更多的红细胞输注。如今不同的抗凝治疗方法提供了一个很好的机会来改变这种情况，通过制定积极的方案来主动管理使用华法林、新型口服抗凝药物和其他抗凝药物的患者。越来越多的文献表明，积极的管理方法可以缩短入院手术时间，减少取消手术的次数，从而降低发病率和死亡率。

髋部骨折手术与术后认知功能障碍

老年患者术后认知功能障碍(POCD)近年来备受关注。POCD是一种中枢神经系统障碍，其特征是麻醉后意识、方向、思维、记忆和执行功能的障碍，与耳聋或先前存在的痴呆症无关，可在手术后持续数周、数月甚至数年。POCD的发生与住院时间延长、发病率和死亡率增加、恢复术前活动水平下降相关，并可能恶化或暴露先前存在的痴呆症。与年轻患者相比，老年患者POCD的发生率更高。髋关节手术后POCD的发生率未知，主要因为迄今为止大多数研究都集中在心脏手术患者。一些关于髋部骨折患者的数据显示，POCD发生率高达16%～60%，然而，这些较小试验中的诊断标准是高度异质性的。总的来说，人们对POCD仍知之甚少，目前描述了多种因素，包括患者个体特征、术前、术中和术后因素以及非特异性炎症标志物等（见表2）。此外，大量研究测试了多种药物和非药物干预措施，以试图影响POCD的发生率，然而，到目前为止，没有任何干预措施带来重大突破。由于这种神经生物学疾病的高度复杂性，未来POCD的研究可能会随着生物技术的不断发展而取得进展。

表2.术后认知功能障碍的危险因素

总结

老年人髋部骨折较为常见，给麻醉医生、患者和家属带来很多问题和担忧。虽然麻醉技术本身的贡献可能很小，但麻醉医生作为多学科合作改善髋部骨折患者围术期预后的作用是无可争议的，从关注合并症、优化麻醉管理、到抗凝药物的应用以及探索如何将术后认知功能障碍降至最低的方法等。未来，麻醉医生应该扩大他们在多学科团队中的作用，对于老年髋部骨折患者首先考虑的不是成功的手术修复，而是以患者为中心如何改善术后生活质量，从而减轻老年髋部骨折患者手术修复后的社会经济负担。这不是简单地描述死亡率或住院时间等结果就能实现，而是需要深入了解患者在创伤和手术后几个月在不同时间点面临的各种问题，这需要多学科的共同努力。

骨麻征途的点评

髋部骨折是老年患者最常见的外伤性疾病，由于高龄患者常合并各种基础疾病，且约70%的患者ASAⅢ～Ⅳ级，因此麻醉及围术期管理不当，可能导致患者术后不良事件的发生率及围术期死亡率明显增高。本篇综述对改善患者转归作出小结，包括关注合并症提早做出预案、优化麻醉管理、手术时机的选择、抗凝治疗以及如何减少危险因素以降低POCD的发生率等方面进行总结，从而加强对该类患者围术期的管理。

麻醉作为髋部骨折患者多学科围术期管理的重要组成部分，在标准化的多学科围术期管理中发挥综合性的作用，主要包括以下几个方面：（1）手术时机的选择：协助外科医生早期进行手术，可以有效减轻疼痛，降低围术期并发症的发生率和死亡率。2017年中国专家共识建议在髋部骨折后24～48小时内进行手术，2020年英联邦国家指南建议在髋部骨折36小时内手术，部分欧美国家推荐24小时内进行手术；（2）进行标准化的术前评估；（3）麻醉方式的选择：与创伤、手术及患者特征（年龄、虚弱、POCD）等因素对髋部骨折患者预后的影响相比，不同麻醉类型之间的差异可能较小；精准而谨慎的实施麻醉可能比麻醉方式的选择更为重要，如减少低血压的发生及目标导向的血容量优化措施等；（4）加强疼痛管理：建议髋部骨折患者在术前及术后采用超声引导下周围神经阻滞进行镇痛，包括股神经或髂筋膜间隙阻滞，可有效缓解疼痛，减少阿片类药物的用量，缓解静息和运动时股四头肌痉挛，从而缩短康复时间，且对服用抗凝药物的患者无禁忌；（5）抗凝及抗血小板治疗：术前抗凝及抗血小板药物的使用是导致延迟手术的重要原因，因此建议采用积极管理方案，包括使用维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物等加速INR的降低，若选择全身麻醉时INR值＜2，或采取椎管内麻醉时INR值＜1.5，或许可以考虑不推迟手术。未来，希望通过多学科的共同努力下，实现以患者为中心，改善老年髋部骨折患者术后生活质量，降低围术期不良事件的发生率及死亡率。

编译：龚明、普隽

点评：袁红斌