病例分享:一例全麻胸科手术后患者PACU并发症奇静脉破裂——早课学习

2021
04/08

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米勒之声
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我们常把麻醉比作飞机起飞降落,平稳飞行阶段是相对安全的阶段,而起飞和降落是最容易发生各种不良事件的阶段。




 


●  相关资料

奇静脉:由右腰静脉向上穿右膈脚进入后纵隔而成,于主动脉胸部和食管胸部的右后方沿脊柱右前方走行。

沿途收集大部分右肋间后静脉、半奇静脉、副半奇静脉以及食管胸部,心包、主支气管的静脉。

至第4胸椎高度,奇静脉弯向前方形成奇静脉弓,跨右侧肺根上方注入上腔静脉。

 

麻醉后恢复室(postanesthesia care unit,PACU):根据现代麻醉学,PACU始于1801英国纽卡斯尔医院;我国始于20世纪50年代末,目前已成为麻醉质量控制以及三甲医院评选的重要标准之一。

PACU任务:

  1. 为手术患者提供专业性的术后恢复服务。

  2. 提高连台手术和麻醉衔接的安全、质量与效率。

  3. 患者安全恢复后无异常,可送入病房;如病情危重或不稳定,则可护送入ICU。

PACU的建制:护士与病床之比1:2~3;麻醉医师与病床之比1:3~5


对PACU患者并发症的快速准确识别和处理是PACU管理的重要环节。


01 病史资料

  • 基本资料:男性,62岁,徐州本地人,身高:167cm,体重65kg

  • 现病史:一年前间断出现咳嗽咳痰,痰性质为白痰,偶尔黑痰,未治疗;20天前上述症状加重,于当地医院CT检查发现右肺多发结节,气管镜检查,活检后示肺鳞癌。

  • 既往史:平素健康状况良好,否认肝炎等传染病史,否认高血压、糖尿病等病史,否认外伤手术史等。

  • 相关检验与检查:

    血常规、心肌酶、肝功、肾功无明显异常。

    心电图示:窦性心动过缓。

    腹部彩超未见明显异常。

    头胸部CT示腔隙性脑梗塞、左肺下叶背段支气管闭塞伴相应肺段阻塞性改变,两肺多发小结节,两肺气肿。

 
 


02 麻醉过程

  • 监测:入室后常规ECG、SaO2、IBP;诱导后:EtCO2、体温

  • 麻醉诱导:力月西2mg、地佐辛5mg、多拉司琼12.5mg、舒芬太尼40ug、依托咪酯20mg、罗库溴铵75mg

  • 麻醉维持:七氟烷1%、瑞芬太尼0.03ug/kg.min、丙泊酚 25ml/h、顺式阿曲库铵5mg/h

  • 进入PACU用药:氟马西尼0.5mg、阿托品0.5mg、新斯的明1mg

根据临床生命体征来调节麻醉药物剂量:

  • 术中液体入量:复方电解质500ml、乐加500ml、万汶500ml、红悬1000ml

  • 出血量:1200ml,尿量:400ml

  • 总入量:2500ml,总出量:1600ml

 


03 PACU内识别与处理

  • 患者到达PACU后接上呼吸机,常规做好ECG、SpO2、IBP监测并开始计时同时与房间麻醉医师进行交接。

  • 约10分钟左右,给予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg、氟马西尼0.5mg。5min左右尝试唤醒患者,评估各项指标,达到拔管指标后拔出双腔气管导管。

  • 拔管后5min左右,患者氧饱和度正常,有创血压从120/74mmHg左右降到了92/59mmHg。检查有创血压装置的同时嘱麻醉护士测量无创血压,尝试呼喊患者并给予1ml去氧肾上腺素,报告上级医师。患者血压继续下降至59/42mmHg

  • 患者神情淡漠无应答,血压给药后无明显上升,更换胶体液同时给予麻黄碱6mg,患者血压缓慢升至76/52后逐渐下降,间断给予升压药的同时检查患者各引流管并检查是否有出血点等。麻醉护士在绑袖带时发现胸引瓶内充满血液,胸引管内还有血液。预估量近1000ml

 
 


患者的进一步处理

  • 房间麻醉医生和外科医生到PACU后对患者进行了快速评估,紧急联系急诊,病人送至急诊手术室,开胸探查。

  • 开胸探查后外科医生诊断患者奇静脉破裂出血。泵注升压药的同时加快输液并取红悬约6u,血浆约400ml;1.5h后患者重新送入PACU复苏。

  • 患者入恢复室后约20min后自主呼吸恢复,但意识不清,不能配合;带管自主呼吸约10min后患者能按指令睁。

  • 眼、握手等,达到拔管指征,拔出气管导管后观察患者约30min,患者生命体征平稳,未诉任何异常不适,安全送患者回病房。


04 病例讨论与总结

  • 针对PACU并发症的相关研究较少,根据《临床麻醉学杂志》中麻醉后监测治疗的专家共识,PACU并发症有:PONV(25%)、气道梗阻与低氧血症、体温异常、寒战、术后躁动与谵妄、术后疼痛、术后低/高血压、苏醒延迟

 
  • PACU并发症(低血压)

单纯奇静脉破裂在正常人中较少见,偶见于先天性奇静脉畸形或者奇静脉瘤;其他多见于外伤或者其他原因导致食管连带奇静脉损伤。一旦发生,呼吸系统方面患者表现为呼吸困难(右侧胸腔大量血液);循环系统方面主要表现为失血性休克相关表现;其预后取决于及时发现与处理。


——本病例的实质即是失血性休克

失血性休克又属于低血容量性休克的一部分,因大量出血,导致有效循环量降低引起。主要表现为:CVP降低、回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压。

经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快以及由微循环障碍造成的组织损害和器官功能不全。

及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续出血是治疗关键。


  • 休克-失血性休克

  1. 休克:对机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,由多种病因引起。组织细胞氧供不足和需求增加是休克的本质,产生炎性介质是休克的特征,因此恢复对其氧供、促进其有效的利用,重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

  2. 休克的分类与病理生理:通常分为低血容量性休克、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类,以前两种最常见。

    有效循环血容量锐减及组织灌注不足,以及产生炎症介质是各类休克的共同的病理生理基础:微循环、代谢、炎症介质、内脏器官继发性损害。

  3. 休克的临床表现及监测、治疗:

     a. 临床表现分为休克代偿期和失代偿期。

     b.休克的监测包含一般监测(精神状态、皮肤温度与色泽、血压、脉率、尿量)和特殊监测(CVP、血气分析、动脉血乳酸盐、DIC的检测、Swan-Ganz测CO,CI等)

     c.各种休克的治疗总的是针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应治疗,重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧,目的是防止MODS的发生。(紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡、血管活性药物的应用、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用)

 


  • PACU并发症——特殊性

PACU环境的复杂性:1、床位与人员配置 ;2、患者的入室和出室;3、其他环境相关等。


胸科手术术后患者同其他部分手术患者一样有引流,但其特殊的是胸腔引流装置,一般来说带有引流的患者应随时关注其引流量,一般1h内引流量超过500ml或超过10ml/kg或伴有明显循环衰竭可判断为内出血


胸腔内出血又不同于腹腔内出血和外出血,伴随胸腔内积血(又称为血胸),随着出血量的增加还会压迫肺,减少呼吸面积;推移纵隔,使健侧肺受压,并影响腔静脉回流。


血胸的临床表现与出血量、速度、个人体质有关。成人伤员,血胸量≤500ml为少量血胸;500~1000ml为中量;>1000ml为大量血胸。

患者会出现不同程度面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现;并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。


进行性血胸:1.脉搏持续加快、血压降低或虽经补充血容量血压仍不稳定;2.闭式胸腔引流每小时超过200ml,持续3小时;3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近,且迅速凝固。

● 总 结

我们常把麻醉比作飞机起飞降落,平稳飞行阶段是相对安全的阶段,而起飞和降落是最容易发生各种不良事件的阶段。

苏醒期患者生理功能尚未恢复,伴随着手术、麻醉药物的残留以及患者自身因素等。因此,术后早期是患者较危险的时期,确保患者快速安全地从麻醉状态中苏醒是围术期管理的关键环节之一。而在PACU特殊的环境中,快速识别与处理患者出现的并发症尤为重要。 

尤其是针对患者快速失血、缺氧等紧急情况,更应要求在PACU的我们快速反应,紧急处理。 

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
全麻胸科,并发症,静脉,病例,手术,麻醉,血压

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