指南共识·中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见解读(2020版)(一)

2021
04/07

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Luffy麻醉频道
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    老年患者膝关节手术的术前评估涉及老年人医疗相关方面,包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。


📒提供 吴晓彬

🎬排版 叮当丸子麻


中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见(2020版)



    膝关节是全身最大的关节之一,它是人体的承重关节,也是全身发病率最高的关节。

    膝关节病主要包括:骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。其中,膝骨关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛及功能障碍为主要症状的退行性疾病,病因尚不明确,与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。

    膝骨关节炎多见于老年人,60 岁以上人群的患病率为50% 左右,75岁以上高达80%,女性多于男性。慢性损伤性滑膜炎也多发于中老年人,身体肥胖者或膝关节负重过度者更常见。


    膝关节外科手术治疗适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者,包括关节清理手术、软骨修复术、半月板成型术、半月板缝合术、韧带重建术、截骨术、关节融合术及膝关节置换术,其中全膝关节置换术(TKA)是最为常见的一种术式


   
 膝关节镜手术兼具诊断和治疗的作用,是 20 世纪膝关节外科中最主要的进步之一,已成为膝关节疾病的主要外科治疗手段之一。   


    本专家共识的制定旨在优化膝关节手术的老年患者围手术期麻醉管理,预防和减少并发症,为患者安全平稳地渡过围手术期、并为术后的长期健康提供保障。


一、术前评估、优化与宣教


(一)术前评估与优化


    老年患者膝关节手术的术前评估涉及老年人医疗相关方面,包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估


   
 重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统(肝功能等)、泌尿系统(肾功能)、凝血系统及是否使用抗凝药,同时需关注骨骼肌肉疾病状况(骨关节和脊柱)、手术麻醉史及服药史。对于高龄危重患者,建议遵守老年人综合评估原则。


1.心血管系统:术前心血管系统评估和优化


重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。最常用于心血管事件风险评估的量表为改良心脏风险指数(RCRI)和代谢当量(MET)分级。对于术前可优化的心脏疾病,其诊治方案应加以完善。




【推荐意见】对术前合并心脏疾病的老年患者,术前优化诊疗有助于降低围手术期严重心血管并发症发生率。RCRI、MET 分级可对围手术期严重心脏并发症风险进行评估。


2.呼吸系统:

术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素,如慢性肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、吸烟、肥胖、运动能力下降、感觉中枢受损(视力/听力丧失)、营养不良、美国麻醉医师协会(ASA)分级≥Ⅲ级等。预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。

【推荐意见】应仔细评估可增加老年患者术后肺部并发症的术前高危风险因素,优化患者术前肺功能。


3.中枢神经系统:

术前并存认知功能障碍的老年患者,其术后转归会显著恶化。

术前可使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估认知功能是否减退,采用简易认知功能评估量表(MMSE)迷你认知量表(Mini‑Cog)进行痴呆筛查。

术前并存认知功能损害的老年患者,其术后谵妄风险显著增加;与术后谵妄相关的危险因素包括:年龄>70 岁、认知功能障碍或痴呆、伴发疾病或合并症、肾功能不全

围手术期与术后谵妄有关的可控因素包括:麻醉过深、严重低血压、疼痛应激、贫血、缺氧、电解质异常、睡眠剥夺、营养不良、脱水、功能状态差、制动、听力或视力损害、多重精神药物、尿潴留或便秘风险、留置导尿管等

术前抑郁与疼痛感知和术后镇痛需求增加有关,术前评估应包括抑郁筛查。

【推荐意见】 术前应对老年患者进行精神心理评估,对高危患者实施术前优化,制定围手术期高危因素管控策略,防范术后神经精神并发症。


4.肾脏功能:

老年患者术前肾功能评估的重点在于明确肾功能储备状态,对脆弱肾功能的老年患者应进行优化治疗,并使肾功能处于最优状态;围手术期诱发急性肾损伤的高危因素包括围手术期低血容量、低血压、过度应激、电解质紊乱以及肾毒性药物的使用9‑10,特别是术前长期使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)镇痛的患者,应对其肾功能进行认真评估。

【推荐意见】 术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素,并制定防控术后发生急性肾损伤的围手术期管理策略。


5. 凝血功能/血栓风险:

术前血栓风险评估和凝血功能检测有助于出凝血功能的优化以及围手术期出凝血管理策略的制定。

长期卧床及行动不便的老年患者,建议术前行深静脉血栓(DVT)超声筛查,排除下肢 DVT。

TKA 为血栓形成高风险手术,肥胖、高 ASA 分级以及缺乏血栓预防措施是TKA术后血栓栓塞事件的独立危险因素

术前可使用低分子量肝素(LMWH)预防血栓形成,给药时间距离手术开始应至少12 h,以避免增加术中失血。

膝关节镜手术血栓形成风险较低,对接受膝关节镜且无既往静脉血栓栓塞(VTE)病史等的患者,不建议进行血栓预防。

长期服用抗凝药物患者术前是否停药应根据疾病状态权衡处理,为患者选择最佳的麻醉方法及时机,具体措施参见中华医学会麻醉学分会制定的《抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》



【推荐意见】 术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测,衡量评估出血风险及血栓形成的风险,并优化围手术期患者抗凝药物使用策略。对长期服用抗凝药物的老年患者采取抗凝替代疗法;对血栓高风险患者制定围手术期预防血栓栓塞症的管理策略。长期卧床及行动不便的老年患者,建议行DVT超声筛查。


6.术前营养状况、虚弱评估及干预:

对于外科住院患者,营养不良与住院时间延长、术后不良事件发病率及死亡率增加有关。

营养不良的常见并发症包括手术部位感染、肺炎、尿路感染和伤口愈合不佳

简易营养评估简表(MNA‑SF)多用于老年人群,建议营养科医师全程参与评估过程。

若出现以下一种情况,则认为有严重营养不良风险:6 个 月 内 体 重 下 降 >10%~15%;营 养 风 险 评 分(NRS)>5分;体质指数(BMI)<18.5 kg/m2;血清白蛋白浓度<30 g/L

营养不良者可考虑肠内营养支持治疗,必要时采用肠外营养。术前营养支持治疗时间一般为7~10 d,严重营养风险患者可能需要更长时间的营养支持,以改善患者的营养状况,降低术后并发症发生率。应激状态下机体对蛋白的消耗增加,补充总蛋白比补充总能量更重要。虚弱是术后并发症的预测因素。根据虚弱病因和病理、生理变化,结合现有证据,推荐针对虚弱患者实施运动锻炼和营养治疗等干预措施。

【推荐意见】 注重术前营养评估,对营养不良者,通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。应加强术前虚弱评估,并给予有效的干预措施。


7.术前疼痛评估与干预:

接受膝关节置换术的老年患者,术前疼痛较剧烈且功能活动受限,为了改善患者预后,术前应积极进行疼痛管理

推荐局部使用或口服NSAIDs,并建议持续使用至手术当天

对于 NSAIDs无反应的患者,可使用关节内注射皮质类固醇

以上方法均无效时,可考虑阿片类药物

【推荐意见】 术前应评估患者的疼痛状态,合理选择预防性镇痛药物,控制术前应激状态。


8.多重用药及相关并发症评估及干预:

术前应进行多重用药风险评估,实施综合药物管理,包括确认每种药物的适应证,核实药物间的相互作用,调整适合肾脏和肝功能的剂量,更换高风险药物,考虑停用非必需药物,明确应在术前停用或开始使用的药物,避免使用高危药物。

【推荐意见】 术前应进行多重用药风险评估,制定围手术期合理化用药方案,以降低药物相关严重并发症的发生。


(二)术前宣教管理


1.术前宣教:

对围手术期各阶段诊疗活动的宣教可以一定程度缓解患者的负面情绪,增强患者主动性,更好地控制术后疼痛,减少并发症,促进术后康复。



2.术前生活习惯改善计划:


(1)术前戒烟吸烟可导致围手术期住院死亡率增加20%,术后并发症增加40%。术前戒烟两周可减少术后并发症;且戒烟时间越长,术后并发症发生率越低。即使术前停止吸烟8~12 h,血中尼古丁的含量亦会下降,其对心血管系统影响也随之变弱,故患者术前应及时戒烟。


(2)术前戒酒:酒精滥用会增加患者的住院时间和二次手术的可能性,且增加其术后心脏事件的发生率。主要继发于酒精引起的心肌病、睡眠紊乱(导致低氧血症)、免疫抑制、凝血功能障碍、软组织愈合延迟等。术前两周戒酒能明显改善血小板功能,减少出血风险。


(3)睡眠管理:围手术期主要睡眠障碍为失眠。

因慢性失眠而长期应用中长效苯二氮 类药物(地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等)的患者,建议更换为短效苯二氮类药物(如咪达唑仑、三唑仑)或非苯二氮类药物(如唑吡坦或扎来普隆)。

术前急性失眠可在非药物治疗基础上选择非苯二氮 类药物和部分抗抑郁药物(如米氮平、盐酸曲唑酮)。

习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者,推荐使用选择性5‑羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物(帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰)。

镇静催眠药物与全身麻醉药物合用会产生协同作用,可加重中枢抑制,因此术中需严密监测麻醉深度,及时调整麻醉药物用量。


(4)术前适当活动/锻炼:术前积极进行功能锻炼可以增强肌肉力量,减轻术后疼痛,缩短术后恢复时间,减少住院时间。


【推荐意见】 术前尽早戒烟、戒酒。术前评估睡眠障碍病因,积极改善术前睡眠状况;术前加强功能和肌肉力量锻炼。


3.抗高血压药物:

围手术期维持血压稳定可以降低死亡率,减少并发症,促进术后康复。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类抗高血压药易引起术中顽固性低血压,建议应在术前24 h停用;

使用β‑受体阻滞剂者以及其他抗高血压药物可继续服用至术日晨。


4.糖尿病用药的术前调整:

围手术期非胰岛素降糖药物的使用可引起血糖波动,避免术前长时间禁食,建议术前停用非胰岛素降糖药物,并改用胰岛素治疗

长效胰岛素治疗患者接受短期禁食手术时,应改用短效胰岛素

短小手术可保留长效胰岛素,停用餐前短效胰岛素。

手术风险越高,术前血糖控制达标的重要性越强。

术前控制餐前血糖≤140 mg/ dl(7.8 mmol/L),餐后 2 h 血糖≤180 mg/ dl(10.0 mmol/L)。

术前血糖长期显著增高者,放宽术前血糖控制标准至空腹 ≤ 180 mg/dl(10 mmol/L),随机或餐后2 h ≤ 216 mg/dl(12 mmol/L)。

详细内容建议参阅中华医学会麻醉学分会《围术期血糖管理专家共识》




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关键词:
手术期,膝关节,并发症,麻醉,管理,药物,血栓

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