经食管超声心动图在非心脏手术中应用专家共识（2020版）
中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会
出处：临床麻醉学杂志公众号
世界卫生组织-世界麻醉医师学会联盟（WHO-WFSA）在2018年颁布的“麻醉安全国际标准”里提出了术中监测的最低标准，中华医学会麻醉学分会也明确要求手术麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状况等均应该得到实时和连续的监测，二者均重点强调循环监测的精准与及时。除去基本无创循环监测指标外，常见的有创循环监测指标包括有创连续动脉压、CVP、肺动脉压和心输出量（cardiac output， CO）等。其中，超声技术凸显价值，无论是经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE） 还是经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE），均可直视心脏的结构与功能、前负荷状态等，可以及时准确地了解CO值变化的原因，从而提高循环处理措施的针对性和有效性。其中TEE不影响术野及手术操作，更加适合手术中使用。此外，TEE探头频率较TTE探头高，检查时离心脏更近，因而图像更加清晰。国家卫生健康委办公厅在2019年12月16日颁布的“国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中”，也明确提出TEE是麻醉科医疗服务能力建设的关键技术。为此，需要规范麻醉科医师对TEE的认识，以更好地发挥TEE在非心脏手术术中监测的优势。
众所周知，TEE探头置入、超声切面获取和图像解读均需要较长时间的专业培训，美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography， ASE）联合美国心血管麻醉医师协会（Society of Cardiovascular Anesthesiologists， SCA）提出了TEE基本检查及11个基本切面，相对降低了TEE的技术难度，有利于TEE的使用和推广。本学会在参考国内外相关资料的基础上，通过归纳总结，形成《经食管超声心动图在非心脏手术中应用专家共识（2020版）》，旨在规范麻醉科医师通过TEE加强术中管理，同时最大程度地发挥TEE在非心脏手术麻醉管理中的优势作用。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。
1、术中TEE监测的专业要求
TEE属于有创伤医疗操作，应由经过专门培训的授权医师操作。我国心脏手术中，TEE检查可由超声科医师、麻醉科医师、心脏专科医师单独或联合完成。即便是由超声科医师来实施TEE检查，探头的置入基本是在患者全身麻醉后由麻醉科医师完成。为最大程度地发挥TEE在术中的应用价值，操作者需要具备以下方面的技能：
（1）严格掌握适应证、禁忌证，警惕TEE相关并发症（见后）。
（2）熟练操作TEE仪器。熟练掌握TEE成像的基本原理、TEE仪器的使用方法和探头各个方向的运动，能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，熟练掌握超声仪器常用参数设置，并能针对实际病例进行优化和调节。
（3）正确获取和解读TEE基本切面，并根据TEE信息进行临床决策和相关治疗。获取超声切面和图像解读均需要较长时间的专业培训。ASE/SCA“术中TEE检查指南”分为两部分：TEE全面检查指南和TEE基本检查指南。前者共包括28个TEE切面，主要应用于心脏手术，要求操作者使用TEE的所用功能并进行全面诊断（尤其是影响心外科决策的诊断）；后者则简化至11个基本切面，其核心目的是术中的心血管监测，更加侧重于血流动力学监测，对于非心脏外科手术，足以提供麻醉科医师循环管理的所需信息。建议重点掌握ASE/SCA“术中TEE基本检查指南”涉及的11个基本切面及其在非心脏手术和其他临床紧急危重情况下的应用。
2、TEE在非心脏手术中的适应证、禁忌证
2.1 适应证
TEE在非心脏手术中的应用需根据患者的病情和手术风险等级综合考量，应着重关注血流动力学波动或呼吸事件异常的心脏原因。术中除了解心室的大小与功能、容量状态、心脏瓣膜工作状态、心包是否异常（包括心包内）、是否存在有创操作的并发症等，还应该关注肺功能异常的原因及其临床影响。TEE在非心脏手术中应用的适应证分为两方面：
（1）主动使用。预计非心脏手术或合并心血管问题患者可能在术中出现严重的循环、呼吸或者中枢神经系统事件时，提前放置TEE探头，以便及时发现问题。因此，如果TEE设备和技术允许，建议在没有禁忌证的前提下，循环脆弱的患者行中高危手术，尽早使用TEE监测。可参考表1进行术前风险评估。
（2）被动应用。当患者出现难以解释的威胁到生命的呼吸或循环事件，且难以纠正时，如果设备和技术允许，尽可能使用TEE，以寻找原因，提高处理措施的针对性。
2.2 禁忌证
（1）绝对禁忌证：先天性或获得性的上消化道疾病，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史；咽部脓肿、咽部占位性病变；严重且未妥善固定的颈椎创伤。
（2）相对禁忌证：食管-胃底静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病与损伤等。
3、TEE在非心脏手术中的具体应用
3.1 常规应用
3.1.1 容量监测
术前禁食水、麻醉后血管扩张以及外科手术失血因素都可以导致术中血容量绝对和相对不足，这是围术期血流动力学不稳定的常见因素。
（1）切面选择与评估方法。用来进行容量监测最为常用的超声定量参数是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到的“左室舒张末直径”和“左室舒张末面积”，或者通过目测法（eye-balling）定性评估左室腔大小。使用这些定性和/或定量评估监测到的左室舒张末基础值与测定时刻实际值的变化关系，对于评估左室前负荷的急性变化非常有效。TEE所测的左室腔大小的变化还可作为动态参数来评估补液的反应性，从而为液体治疗提供指导（即目标导向性液体疗法）。
（2）TEE提示的容量监测信息。①低血容量。低血容量表现为左室腔非常小（内径和横截面积）。对于基线心室大小和功能正常的患者，急性低血容量表现为舒张和收缩末期左室内径均缩小的高动力性收缩功能状态，通常可通过目测法来快速识别。严重低血容量的一个经典超声征象，就是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到收缩末期心腔重度缩小，前后乳头肌高动力向心性运动，甚至贴合形成“室壁亲吻征”（wall kissing）现象（图1）。需要注意的是，此处观察到的低血容量实际上是左室前负荷降低，并不能反映是血容量绝对不足（禁食水或外科出血所致），还是相对不足（麻醉药、全身性过敏反应或脓毒症导致的血管扩张所致）。因此，需要结合临床具体情况进行综合判断。
此外，低血容量患者可能出现下腔静脉（inferior vena cava， IVC）内径减小（内径<1.5 cm）伴吸气试验（自主用力吸气）时管腔塌陷。虽然该测量参数能够提供补充数据，但与自主呼吸的清醒患者相比，全身麻醉且正压机械通气患者的IVC内径变化的诊断价值不太可靠，而且观察下腔静脉所需要的TEE切面属于非基本切面。
②高血容量。低血容量患者在给予液体治疗后，收缩末期心腔重度缩小和室壁亲吻征现象会得以改善。继续液体输注至容量过负荷，会导致左室心腔在舒缩末显著增加，甚至成球形，结合心率和左室心腔大小的前后变化趋势可以得出容量过多的结论（图2）。此外，急性血容量过多还可以见到心房增大，三尖瓣反流恶化。对于原本存在充血性心力衰竭患者，其左心室重塑和扩张使其呈现球形，这与健康心脏输液过多所致的椭球形显著不同，尤其是在结合监测到的前后变化趋势做判断时，相应的处理措施也有很大不同。容量过多所致的心脏扩张，限液是第一位的，而心力衰竭所致的心脏扩张则以强心为主。
3.1.2 心功能监测
3.1.2.1 左心室功能
（1）切面选择。评估左心室收缩功能是围术期TEE基本检查主要目的之一。首选切面：经胃乳头肌中部左室短轴切面。补充切面：食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面和食管中段长轴切面。
（2）评估方法。非心脏手术TEE监测通常采用定性或半定量的方法评估左心室功能。
①定性评估。重点关注心肌的收缩能力和左心室整体“活力”。目测法（eye-balling）可用于简洁定性评估左心室整体收缩功能以及估测左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF），尽管这种方法远非精确，但是能够快速给检查者提供信息，来甄别患者是否需要使用正性肌力药物或其他血管活性药物。
首选左室短轴切面定性评估左心室整体收缩功能，以及估测左室EF值。利用补充切面定性评估左室扩大、左室离心性肥厚，相对于左室长度的左室内径增加（即球形心脏），以及朝左室心尖方向的收缩期二尖瓣环运动减少等。
②半定量评估。除了左室收缩功能的整体评估，还可利用前面提到的4个切面来半定量监测评估节段性左室收缩功能 。节段性室壁运动异常（regional wall motion abnormalities， RWMA）多见于心肌缺血或心肌梗死，其特征表现为内向心内膜运动减弱或消失以及收缩期心肌增厚障碍，并以此分级（表2）。TEE对检测急性缺血或既往梗死敏感，因而有助于评估节段性室壁运动以及左心室总体功能。对于血流动力学出现严重紊乱的患者，无论是对于左室局部收缩功能还是整体功能，经胃乳头肌中部左室短轴切面都可以提供重要的诊断信息。
③注意事项。TEE评估节段性室壁运动可能存在一些局限性：对于存在传导异常的患者，如左束支阻滞或心室起搏，TEE可能难以区分激活延迟与缺血性室壁运动异常所致心肌收缩不协调。其次，RWMA并非心肌缺血所独有，也可见于非缺血性心肌病，如心肌顿抑。此外，由于TEE无法充分显影左心室心尖，可能漏诊心尖部室壁运动异常及可能存在的左心室血栓。
3.1.2.2 右心室功能
（1）切面选择。首选食管中段四腔心切面和经胃乳头肌中部左室短轴切面来观察右心情况。
（2）评估方法。TEE在非心脏手术中的应用通常采用右室收缩功能的目测法或者定性估测，特别需要与TEE基线观察情况的对比分析。
①定性评估。一般右心室心腔小于左心腔，而且在四腔心切面右室不可以参与形成心尖。此外，右室壁不可以比左室壁厚。右室心腔大小与右室厚度超过左心室，反映了右心室的容量负荷和压力负荷出现问题（图3）。
②定量评估。三维心脏超声出现之前，定量评估右心室功能，特别是测量右室EF，一直是难题。一些定量方法如三尖瓣环收缩期运动幅度（TAPSE）、右心室面积变化分数（FAC） 和右室心肌做功指数（MPI）都可以来定量评估右心功能，但是这方法均有一定局限性。
3.1.3 外周血管阻力监测
在心肌状态、容量以及外周血管阻力循环三要素中，TEE可以直视和测量心肌状态和容量多少，但是对于外周血管阻力却无法直接监测。对于心功能正常的低血压，是存在低血容量还是低外周阻力，TEE都会显示左心室收缩末期容量低和高动力性整体心室收缩功能。对于舒张末期容积正常或增加的患者，低外周血管阻力比低血容量的可能性更大；相反地，左心室舒张末期容积小提示低血容量。因此，结合循环（左心室前负荷和心功能）的TEE基线状况及变化趋势，再兼顾麻醉与手术的影响，也可以估计患者外周阻力状况。
3.1.4 瓣膜结构与功能监测
在非心脏手术中实施TEE操作时，应完成一个术前基线TEE检查，包括4个心脏瓣膜的二维评估和彩色血流多普勒成像，了解瓣膜反流、狭窄、心内膜炎导致的赘生物等异常。相关切面包括：食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面、食管中段长轴切面、食管中段主动脉瓣短轴切面和食管中段右心室流入流出道切面等。手术麻醉期间，由于负荷状态变化或发生心肌缺血，瓣膜病变的严重程度可能与术前有较大差异，可以为术中病情变化提供一定的依据。
通常不需要对病变进行特异的定量评估，但应通过目测反流束面积和缩流颈宽度来区分轻度、中度和重度反流；通过目测瓣叶的活动度和实施连续多普勒来快速评估是否存在狭窄。
3.1.5 心肌缺血监测
冠状动脉病变患者接受非心脏手术的情况日趋增多，且手术应激可能诱发心肌缺血和梗死，因此及时发现心肌缺血对治疗及预后有重要意义。TEE主要通过观察心室壁的RWMA来反映心肌缺血，较ECG检测心肌缺血的敏感性更高。
RWMA表现为内向心内膜运动减弱或消失以及收缩期心肌增厚障碍，并以此分级（表2），其主要原因为心肌的缺血和梗死。由于不同冠状动脉分支灌注的心肌区域不同，因此，通过对出现RWMA的定位，大致了解出现缺血的冠状动脉。
不同超声心动图切面图像可显示不同冠状动脉分支灌注的心肌区域（图4）。其中，经胃乳头肌中部左室短轴切面是唯一可以同时观察到左前降冠状动脉（LAD）、左回旋支冠状动脉（LCX）和右冠状动脉（RCA）所灌注心肌的TEE切面，因此常用作监测切面来观察术中是否有新发的室壁运动异常，对监测心肌缺血有重要的提示作用。需要注意的是，冠状动脉分布在不同患者可能有变异，一些心室节段也可能存在变异的冠状动脉灌注。
3.2 紧急应用
3.2.1 急性肺栓塞
手术和创伤都增加了患者发生肺栓塞的风险。因此，麻醉科医师应该积极参与肺栓塞的诊断与干预。尽管TEE并非诊断肺栓塞的金标准，对已出现的急性大面积肺栓塞，其TEE表现与CT相关性非常一致。此外，对于术中出现或者怀疑的大面积肺栓塞，几乎不可能有机会进行肺动脉CT检查，但TEE是立即可得，而且并不影响手术操作。相关切面包括：食管中段升主动脉短轴切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段主动脉瓣短轴切面等。
通过二维TEE直接发现肺动脉内栓子来诊断肺栓塞的敏感性相对较低，但对于已经严重影响到血流动力学稳定的大面积肺栓塞，TEE体现了良好的诊断敏感性，有的甚至可以在主肺动脉或者左右肺动脉直接见到血栓。急性肺栓塞的TEE发现还包括：右室功能障碍（如右室扩张、右室运动减弱等）、右室游离壁非典型局部室壁运动异常和新发的中重度三尖瓣反流等。
3.2.2 气栓监测
临床上，大量空气栓塞或穿过未闭卵圆孔（patent foramen ovale， PFO）的任何反常栓子都可能是灾难性的，术中TEE基本检查可以实现对气体栓子的实时监测和可视量化。相对于TTE，TEE对静脉空气栓塞（venous air embolism， VAE）的检测敏感性更高。VAE对于坐位开颅手术患者较为常见，其发生率高达80%左右。因此，这类高危手术患者术中可主动使用TEE监测。
为了评估反常栓塞的风险，应在手术之前行心脏超声心动图检查或麻醉后采用TEE检查，以发现是否存在PFO或其他心内分离。相关切面包括：食管中段双房腔静脉切面和食管中段四腔心切面等。如果麻醉后TEE检查已经发现PFO或心房间分流，应提醒手术医师避免这类患者采用坐位手术，以避免可能出现的反常气体栓塞。因为TEE的高敏感性，对于血流动力学无影响的微气泡，TEE也能识别，对微气栓的早发现，可以及时提醒手术医师终止相关操作，及时处理，从而避免气体栓塞的扩大。
3.2.3 急性主动脉夹层
尽管主动脉夹层不常见，但大多发病突然且凶险，因为许多患者在诊断前就已经死亡，麻醉科医师在围术期很少第一时间面对诊断不清的胸痛患者。但术中不明原因的血流动力学恶化，采用TEE可有助于排除和发现主动脉夹层。
主动脉夹层引起的死亡可能与以下因素有关：夹层破裂，出血进入心包引起急性心包填塞，急性夹层累及主动脉瓣环引起严重主动脉关闭不全，冠状动脉口阻塞导致心肌梗死。这些在TEE切面上都会有明确发现。因此建议，只要设备与技术允许，若患者疑似动脉夹层且血流动力学不稳定或临床特征提示升主动脉受累，尽量以TEE作为初始检查。在ASE发布的11个基本TEE切面中，食管中段升主动脉长轴与短轴切面、降主动脉长轴与短轴切面均与胸主动脉有关。主动脉夹层患者的TEE表现可能包括：内膜分层或摆动，可见血管真腔和假腔，假腔血流可能缓慢、瘀滞甚至血栓形成，彩色多普勒成像有时可以发现破口（图5）。
3.2.4 心跳骤停
中国重症超声研究组和美国急诊医师学会都建议将TEE用于心脏骤停时的心肺复苏。与TTE相比，TEE在此时具有明显优势：直接紧贴心脏表面成像，几乎每一位患者均能获取质量适宜的图像；可在心脏按压甚至除颤的时候同时进行，从而减少心脏按压的中断和脉搏检查的时间；可观察心室在按压时的充盈与射血，评估心脏按压的深度和效果。
（1）切面选择。心脏骤停时，由于抢救时效性的需求，只需检查3个TEE 切面：经食管中段四腔心切面、经食管中段左心室长轴切面、经胃左心室短轴切面。
（2）TEE信息及处理流程。目标明确、简洁的评估方案有助于可快速寻找心跳骤停的可逆病因，并指导心肺复苏与评估复苏效果。评估内容主要包括：①心脏泵功能，如心室收缩功能、有无心内膜偏移及异常瓣膜运动等；②各腔室填充状态，如容量状态、各腔室大小、有无异物填充（气体、瘤体、血栓）等；③有无梗阻，如心包填塞、流出道梗阻、肺栓塞等。
（3）注意事项。注重抢救时效，避免为获得满意影像而牺牲抢救时间尤其是心外按压时间。
3.3 其他应用
3.3.1 协助深静脉置管定位
利用食管中段双房腔静脉切面可以协助定位颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管。在右心房可见中心静脉穿刺导丝，从而完全排除了导丝进入胸腔、颈内动脉或者锁骨下静脉（图6）。
3.3.2 指导漂浮导管定位
利用食管中段双房腔静脉切面、食管中段四腔心切面、食管中段右心室流入流出道切面和食管中段升主动脉短轴切面可以全程监控、协助并指导漂浮导管定位置入及定位（图7）。
3.3.3 协助定位主动脉内球囊反搏
主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump， IABP）是一种机械性血流动力学支持装置，需要将球囊导管经股动脉置入，尖端至降主动脉近端（通常距左锁骨下动脉起始端大约1～2 cm处）。利用降主动脉短轴和长轴切面可以协助定位主动脉内球囊反搏的气囊放入降主动脉位置的深浅适度（图8）。
4、TEE的并发症及其防治
遵循上述使用指征并规范操作，TEE是一项非常安全的术中有创监测，极少出现严重致死性并发症。文献报道，术中TEE总体并发症发生率约0.2%，包括食管黏膜损伤（0.06%）、食管穿孔（0.01%）、咽部及上消化道出血及血肿（0.03%）、牙齿损伤（0.03%）、气管导管移位（0.03%）、术后咽部疼痛（0.1%）或吞咽障碍（0.01%）等。
操作时，应严格遵循标准操作流程。置入探头动作要轻柔，对于置入困难者，可尝试通过喉镜直视下协助操作，或者也可考虑使用较小/儿科TEE探头，以减少探头置入引发的机械性损伤。可使用牙齿护具（咬口器）来保护TEE探头和患者牙齿、嘴唇及牙龈。调整探头深浅时注意打开锁定开关，避免在探头固定于前后或左右屈曲时移动造成的损伤。长时间使用时还应注意观察探头温度，如温度过高应及时停用降温。
5、结语
总之，TEE是一种快速、微创的方法，在非心脏手术围术期使用有助于获得重要的血流动力学信息，尤其适用于血流动力学不稳定的患者，但该技术对设备和操作者有一定的要求。由于TEE有可能造成一定损伤，使用前必须仔细权衡风险和收益、选择适宜的患者，并按操作流程规范操作。
DOI：10.12089/jca.2020.10.021
010-82736610
股票代码: 872612
京公网安备 11010802020745号
