【衡道丨干货】术中直接免疫组化在肺癌病理诊断中的应用

亚肺叶切除术因为在保留患者肺功能和降低术后并发症方面具有很大优势，成为肺癌主要手术方式。但是，相对肺叶切除，亚肺叶切除患者术后局部复发率较高，对患者术后长期生存不利。已有研究表明，基于精准冰冻病理结果的亚肺叶切除术，能达到与常规手术相同的治疗效果。

精准的术中冰冻结果对病理科医生提出了很高的诊断挑战。相对于石蜡诊断，术中冰冻时间紧，取材局限，而且没有免疫组化的辅助诊断，能够短时间里做出准确诊断，困难重重。在此基础上，术中直接免疫组化应用而生。主要应用在以下几个方面：

细支气管腺瘤发生在外周肺细支气管上皮来源的一组良性病变或恶性潜能未定型肿瘤,包括细支气管上皮（不典型）增生、腺性乳头状瘤、纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（CMPT）等。目前临床上所遇见的细支气管腺瘤几乎全部是CT影像首先发现，并因肺小结节而行手术切除。术中冷冻切片诊断是必经之路。诊断细支气管腺瘤要点是构成肿瘤的腺体是双层细胞结构，特别是要求存在完整的基底细胞层，判别这一点即使在常规石蜡切片也常有困难，通常要依据免疫组织化学p40和CK5/6染色帮助解决。其二是有些分化比较高的小体积的浸润性腺癌（也包括一些微浸润性腺癌）的组织形态在冷冻切片下与细支气管腺瘤十分相似，但两者间临床外科手术处理完全不同。如将细支气管腺瘤误诊为浸润性腺癌，则必造成扩大手术切除范围，反之则造成手术切除范围不够。

在术中运用免疫组化p40和CK5/6染色，可以较好地帮助我们识别基底层细胞，从而提高细支气管腺瘤的诊断准确率。

细支气管腺瘤

细支气管腺瘤P40

硬化性肺细胞瘤是一种具有特征性组织学结构的肺肿瘤，包括实性，乳头状，硬化性和出血性组织结构，在CT上与浸润性腺癌难以区分，冰冻时，由于取材的局限性及冰冻制片染色分辨问题，诊断难度加大，常误诊为浸润性腺癌。且硬化性肺细胞瘤常发生在青年女性患者，一旦误诊，对病人肺功能及预后影响比较大。

引入术中直接免疫组化，CK8/18，CK7，ER、PR，EMA， Vim， TTF1和Naspin-A。IHC指标ER, PR,TTF1及VIM识别圆形细胞，指标Napsin-A，CK8/18 和 CK7识别肺泡上皮细胞。EMA和TTF1可识别肺泡上皮细胞及圆细胞。从而提高硬化性肺细胞瘤的诊断准确率。

硬化性肺细胞瘤

硬化性肺细胞瘤 EMA

对于没有淋巴结转移的浸润性腺癌，系统的淋巴结清扫有于患者的预后，但是对于已经有淋巴结转移的患者，内科治疗可能对患者更有益处。对于影像学上，不能明确的前哨淋巴结是否有转移的患者，术中前哨淋巴结活检，对于判断是否有转移，大有裨益。肺癌的前哨淋巴结受碳末及类上皮细胞的影响，引入术中直接免疫组化，可以更加直观的识别转移的癌细胞，特别是微小转移灶。

淋巴结转移性肺腺癌

总之，术中直接免疫组化对于冰冻诊断准确率的提高及对于外科医生手术方式的选择上有很大帮助。但是受困于时间及方法学上的限制，在临床广泛应用，还有很多限制，需要病理可及外科医生的共同努力。