术前血糖和糖化血红蛋白水平与非心脏手术后心肌损伤的关系

2021-04-06 古麻今醉

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血糖与心血管疾病的相关性是有明确的病理生理学基础的。

高血糖是围手术期常见事件，在接受非心脏手术的患者中发生率可高达20%-40%。研究表明，术前急性高血糖和由糖化血红蛋白(HbA1c)反映的慢性高血糖与术后不良结局有关。相关指南建议糖尿病患者术前应控制血糖，但12%-30%的围手术期高血糖患者并没有糖尿病病史。因此，在一般人群中，最佳术前血糖管理的数据仍不明确。

心脏并发症是术后死亡的最常见原因，而高血糖是公认的缺血性心脏病危险因素。非心脏手术后心肌损伤(MINS)是最常见的围手术期心脏并发症，其定义是术后30天内因心肌缺血而导致的肌钙蛋白(CTn)升高超过参考值上限第99百分位值，不一定伴有心肌缺血症状。急性或慢性高血糖与MINS的关系还未完全阐明，来自韩国首尔三星医学中心的Seung-Hwa Lee团队开展了一项队列研究，以探讨术前血糖和HbA1c水平与MINS和病死率的相关性。该文2021年3月17日发表于JAHA杂志。

方法：

本研究是一项观察性队列研究，包含2010年1月至2019年6月具有术前或术后30d内cTnI数据的43019例非心脏手术患者。研究排除了以下患者：(1)手术时年龄<18岁；(2)术后没有cTnI数据；(3)在诊断为MINS之前接受过心脏按压；(4)术前1天内无血糖测量数据。最终共有12304名患者入选。根据血糖水平对患者进行分类：根据美国糖尿病协会和美国临床内分泌学协会指南，高血糖组被定义为空腹血糖>140 mg/dL (7.78mmol/L)或随机血糖>180 mg/dL (10.0mmol/L)，其余为正常组。同时根据术前3个月内的HbA1c水平是否>6.5%将患者进一步分为两组。

此研究的主要结局是MINS，定义为术后30d内由于心肌缺血而导致的cTn I峰值水平高于第99个百分位数的参考值上限，不需要心肌缺血的症状，但需排除非缺血性原因导致cTn I升高的原因，如脓毒症、肺栓塞、心房颤动、心律转复或cTn I慢性升高。次要结局包括术后30d病死率，分为心血管性和非心血管性死亡。心血管性死亡是指与心肌梗死、心律失常、心力衰竭、中风或血管原因有关的死亡，而非心血管死亡被定义为死于心血管疾病以外的原因

结果

排除1154名年龄<18岁的患者，6596名术后没有测定cTn I的患者，以及46名在MINS诊断前接受过心脏按压的患者。在35223例患者中，12304例患者术前检测了血糖水平。

一、短期血糖控制和临床结局

2755例患者术后cTn I升高，其中103例为非缺血性原因。因此，MINS的总发生率为21.6% (2652/12304)。多变量分析显示，高血糖组MINS的发生率显著升高(18.7% vs. 27.6%；OR 1.31；95%CI: 1.19-1.44；P<0.001)，30d病死率也较明显高于对照组(2.0% vs. 5.1%；HR 1.77；95%CI: 1.43-2.19；P<0.001)。逆概率加权调整后，MINS (OR 1.29；95%CI 1.18-1.42；P<0.001)和30d病死率(HR 2.0；95%CI: 1.61-2.49；P<0.001)仍与高血糖显著相关(图1)。

图1.术后30d累积全因病死率(A)和心血管病死率(B)的Kaplan-Meier曲线分析

敏感性分析中，将患者按空腹或随机血糖、有无糖尿病、术前是否接受重症监护病房治疗进行分层后相关性仍具有统计学意义。在ROC分析中，MIN的最佳空腹血糖界值为141 mg/dL (7.83mmol/L)，ROC曲线下面积为0.561，随机血糖的ROC曲线下面积为174 mg/dL (9.67mmol/L)，ROC曲线下面积为0.521。空腹血糖的敏感度和特异度分别为45.6%和67.2%，随机血糖的敏感度和特异度分别为23.6%和84.0%。

二、长期血糖控制和临床结局

12304名患者中，4373名患者有术前3个月内的HbA1c检测结果。在有HbA1c数据的患者中，患有慢性高血糖的患者年龄更大，糖尿病、慢性肾脏疾病、冠心病、欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会规定的高风险手术、紧急手术、活动性癌症、术前胰岛素治疗、术前重症监护病房治疗以及术中使用正性肌力药物的比例更高。

在多变量分析和逆概率加权校正分析中，根据HbA1c水平，MINS的发生率无显著差异(25.4% vs. 21.3%；多因素分析OR值1.01，95% CI：0.86-1.20，P=0.89；逆概率加权校正OR值0.98；95% CI：0.85-1.14，P=0.80)。30d的病死率在两组之间也没有差别。糖化血红蛋白(HbA1c)对MINS的最佳界值为6.4%，ROC曲线下面积为0.519，灵敏度和特异度分别为37.3%和67.2%。

结论：

术前高血糖与MINS增加和30d病死率有关，而HbA1c与MINS和30d病死率无关。在接受非心脏手术的患者中，即时血糖控制可能比长期血糖控制更重要。

麻海新知的述评：

本研究的主要发现在于术前高血糖与非心脏手术患者MINS增加和30d全因病死率相关，但是术前HbA1c升高与这些临床结局无关。高血糖是影响患者围手术期临床结局的重要因素，已有多项研究显示，术前高血糖与术后病死率升高和住院时间延长相关。心脏并发症是术后患者死亡的主要病因，本研究显示，MINS的发生率与术前高血糖显著相关，而不是与HbA1c反映的慢性高血糖相关。

血糖与心血管疾病的相关性是有明确的病理生理学基础的。首先，微循环是高血糖患者靶器官损害的主要机制，因此，高血糖患者冠状动脉也可能存在微循环障碍，发生MINS的风险升高。其次，高血糖患者氧化应激程度会高于非高血糖患者，因此围手术期发生缺血性并发症的风险也会升高。第三，高血糖患者还可能存在内皮细胞功能障碍，最终导致心肌缺血性事件增多。此外，高血糖的患者还可能存在糖尿病、高血压及既往脑卒中等基础的疾病，从而导致这部分人群MINS发生率和术后病死率显著升高。

本研究ROC曲线分析中所得到的最佳空腹血糖界值为141mg/dl (7.83mmol/L)，但是到目前为止术前空腹血糖控制在多少为宜尚无统一共识。2009年美国胸外科协会指南建议接受心脏手术的糖尿病患者术前血糖应控制在180mg/dl (10.0mmol/L)以内。2010年美国日间手术专家共识同样地也建议糖尿病患者接受日间手术时术前血糖应控制在180mg/dl (10.0mmol/L)以内。今年，来自台湾Chiang等学者的一项研究显示，术前血糖高于123mg/dl (6.83mmol/L)的阑尾炎切除术患者和高于128mg/dl (7.11mmol/L)的腹腔镜胆囊切除术患者术后住院时间超过3d的风险显著升高。因此，术前最佳血糖水平目前尚未得到一致意见，仍需将来的大规模临床试验进一步证实。同时，本研究是一项单中心的观察性研究，研究对象以亚洲人为主，研究结论仍有一定局限性。研究人群围手术期也并非全部检测血糖、HbA1c和cTn I水平，可能存在一定偏倚。因此，本研究的结论仍需要得到更规范的前瞻性临床研究来进行验证。

（李鹏编译王嘉锋评述）

原始文献：Associations Between Preoperative Glucose and Hemoglobin A1c Level and Myocardial Injury After Noncardiac Surgery. J Am Heart Assoc 2021 Mar 17;e019216. doi: 10.1161/JAHA.120.019216. Online ahead of print.