首部《中国心血管病一级预防指南》要点一览!

2021
04/06

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高血压大夫.
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相较于血压控制和降胆固醇治疗,阿司匹林在ASCVD一级预防中使用稍有限制。在临床中需平衡患者的缺血和出血风险,合理使用阿司匹林。




首部指南,要点抢先看。




 

前言


随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变,心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。为响应“健康中国2030”规划的号召,我国发布了首部《中国心血管病一级预防指南》,该指南由中华医学会心血管病学分会发起,胡大一教授、韩雅玲院士、宁光院士和马长生教授牵手领域顶级专家共同制定,包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用共10部分内容。(以下简称指南)


心血管风险评估


图1 中国成人心血管病预防风险评估图

LDL‐C:低密度脂蛋白胆固醇,TC:总胆固醇,

CKD:慢性肾脏病,ASCVD:动脉粥样硬化性心血管病,

HDL‐C:高密度脂蛋白胆固醇;a危险因素包括吸烟、低 HDL‐C及年龄≥45/55岁 (男性/女性);

危险因素的水平均为干预前水平;


指南推荐使用中国成人心血管病一级预防风险评估流程(见图1)指导一级预防决策,心血管一级预防风险评估流程可分为三步:


1、糖尿病(≥40岁)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C)≥4.9 mmol/L或慢性肾病(CKD)3/4期患者直接列为心血管病高危人群。

2、不符合高危条件者需评估动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和总心血管病10年发病风险:10年ASCVD风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的方案。10年ASCVD风险分层主要用于指导调脂、降糖治疗及阿司匹林的使用。在决定降压治疗策略时,还需考虑包括ASCVD和出血性卒中在内的总心血管病风险以指导降压药的使用。

3、10年风险为中危且<55岁者评估心血管病余生风险:心血管病余生风险的评估主要用于识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。


血压管理


表1 血压推荐表


降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。在降压目标值上,强化降压(将收缩压降至130 mmHg以下)的心血管获益更显著。SPRINT研究入选收缩压≥130 mmHg合并心血管高危因素的人群,分为标准降压(目标收缩压<140 mmHg)组及强化降压(目标收缩压120 mmHg)组,其主要终点事件发生率组间差异有统计学意义(HR=0.75,95%CI 0.64~0.89,P<0.001)

对于1级高血压(140~159 mmHg/90~99 mmHg)患者的降压治疗,相关研究的证据主要局限于心血管病高危患者。关于1级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自HOPE3研究的亚组分析,即中等风险的1级高血压患者(收缩压>143.5 mmHg,平均值154.1 mmHg),收缩压降低6.0 mmHg时主要终点事件显著减少。

在降压药物选择上,五大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似,均可作为降压治疗的初始选择。不同药物有不同的优势作用人群,对于不同靶器官损害人群的影响不同,在不良反应方面也存在差异。其他降压药物包括α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂、中枢神经系统抑制剂,通常不作为首选药物。

血脂管理


表2 血脂推荐意见


表3 胆固醇推荐意见


表4 降胆固醇药物推荐意见


本《指南》推荐LDL‐C作为首要指标,非HDL‐C作为替代指标。但对于合并糖尿病、代谢综合征、肥胖及高TG患者,非HDL‐C作为首要目标。有关Lp(a)的观察性研究显示参考Lp(a)可增加ASCVD危险分层的准确性,虽不作为降脂治疗的目标,但建议ASCVD中危以上的患者检测Lp(a)

以CTT为代表的荟萃分析均显示LDL‐C降低越多、持续时间越长,ASCVD风险降低越多。但在确定LDL‐C治疗目标时,要考虑降脂的成本效益。要保证合适的成本效益需考虑两项因素,一是治疗后LDL‐C的绝对下降值,二是治疗对象的基线风险。

因此应根据基线ASCVD风险制定LDL-C目标,即基线风险越高,LDL-C目标越低。考虑到糖尿病合并ASCVD高危患者的心血管事件风险更大,其LDL‐C目标应更低。75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分,因此没有特别推荐。

ASCVD一级预防首先推荐健康生活方式,包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当改善生活方式不能使血脂达标时,应考虑药物治疗。降胆固醇药物在ASCVD预防中具有重要作用,根据机制可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布及胆酸螯合剂以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂。上述三类药物是目前临床常用的降胆固醇药物。

结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差,我们不建议使用高强度大剂量他汀,推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。不能耐受他汀或单独使用LDL‐C不能达标者可单独或联合使用非他汀类药物,如依折麦布、PCSK9单克隆抗体。

血脂康具有较好的安全性,在中国人群二级预防研究中显示出临床获益,可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。

鉴于PCSK9单克隆抗体的价格较高,我们推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀,不达标者联合应用依折麦布;对于LDL‐C>4.9 mmol/L且合并其他心血管病危险因素的高危患者,可考虑使用他汀联合PCSK9单克隆抗体。

血糖管理


表5 血糖管理推荐意见


对2型糖尿病患者进行针对ASCVD危险因素的长期强化综合治疗可显著降低其心血管事件风险。同时,基于当前证据,对于合并心血管病危险因素的2型糖尿病患者,在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上,无论血糖是否控制,在可及和可负担的情况下启用有心血管获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT‐2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP‐1)受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。


阿司匹林的使用


表6 阿司匹林推荐意见


相较于血压控制和降胆固醇治疗,阿司匹林在ASCVD一级预防中使用稍有限制。在临床中需平衡患者的缺血和出血风险,合理使用阿司匹林。
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关键词:
ASCVD,阿司匹林,心血管,胆固醇,预防,药物,降压

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