PARTNER 3和MR CLEAN-NO IV

今天趁着节假日，大家心情比较愉悦，拍砖也不至于特别狠，来讲讲两个最新出的研究结果。一个是PARTNER 3两年的对照结果，另一个则是MR CLEAN-NO IV，这两分别是介入瓣膜和颅内取栓领域的大牛系列研究，瞄准的也都是各自的前沿热点。

图1 PARTNER 3 的两年结果

那我们先从瓣膜开始，PARTNER 3研究（NCT02675114）的2年随访结果，一言以蔽之，在严重主动脉瓣狭窄的手术低风险人群（STS-PROM 1.9%，平均年龄73岁）中，与1年时TAVR的主要结果优于SAVR不同，2年随访的结果显示两组的差别变小（但TAVR仍非劣于SAVR~）。此外，24个月时TAVR的晚期瓣膜血栓要多于外科瓣膜（2.6% vs 0.7%，p=0.02）。（不会随访个3-4年结果出现反转吧）

图2 PARTNER 3 的两年随访主要结果

其中，TAVR瓣膜血栓的形成率在手术后持续升高，在2年瓣膜血栓形成的患者中，TAVR组中的54%（7/13）和SAVR组中的3名患者平均跨瓣压差＞20mmHg。TAVR组瓣膜血栓形成的患者，在使用抗凝药物治疗的过程中，还出现了2例相关的出血事件。

 图3 PARTNER 3 研究的瓣膜血栓比较

图4 PARTNER 3 研究超声随访的血流动力学结果

而在术后30天，1年和2年随访的超声患者中，发现TAVR与SAVR组中度以上瓣周漏PVR无统计学差异，而轻度以上则存在明显差异，其中SAVR组明显更低（p＜0.001）。

图5 PARTNER 3 研究两年超声随访的瓣周漏比较

最后2年随访的结果可归纳如下：1）与SAVR组相比，TAVR组的主要终点事件显著降低了37%；2）TAVR组在第1-2年间，各类原因死亡和卒中的发生频率更高，因此2年的累积事件发生率与SAVR组相似（SAVR则是术后6个月心血管事件再住院发生率明显高）；3）TAVR术后2年瓣膜血栓形成较外科手术更为频繁，并与TAVR组中54%的病例跨瓣压差升高相关；4）结合了生存和健康状况的结果分析显示，TAVR组相对SAVR具有更高的获益，且有效期长达2年；5）超声心动图显示了相似的1年和2年结果，SAVR组仍保持较低的轻度PVR发生率；6）比较两组患者显示，VARC-3评估的结构性衰败HVD，在2年内很少发生。（由于RCT研究必然要排除不适合TAVR，合并二尖瓣主动脉瓣疾病，低流量AS，以及不能接受经股入路的特定解剖学特征的患者，因此目前的结论仍不能推广到所有患者~）

图6 PARTNER 3 研究的两年次要终点比较

在3月2日的TCT Daily News中，主要研究者Martin B. Leon教授告诫不要过度解释目前的数据，因为完整的低风险人群的TAVR结果仍需要数年（预定随访十年）。“We're not seeing any early signals certainly up to 5 years, and the question now that we begin to follow patients out to between 5 and 10 years is: will we begin to see any important differences?” he said. “Now surgical valves that have been shown to be less than optimally durable have usually shown some evidence or signals of lack of durability that begin to occur in the first 5 years but then accelerate dramatically between 5 and 10 years. So in the next several years, we'll have enough patients with enough follow-up to know if these bioprosthetic valves have a similar durability as surgical valves. And that's an important consideration in terms of making lifelong decisions for patients, particularly younger patients.”

图7 MR CLEAN-NO IV研究

另一个神经领域的MR CLEAN-NO IV研究则得出了与既往不相同的结果，对于急性缺血性卒中的患者，在具有取栓能力的中心，与在术前给予静脉溶栓相比，直接进行血管内治疗EVT并不能改善这些患者的功能结局。（EVT前静脉溶栓的益处是血栓溶解，害处则是出血风险增加，此外，IVT还可能损害血脑屏障和产生神经毒性，从而对预后产生负面的影响）

这里首先短暂的回顾下，近一年亚洲公布的三大随机研究：DIRECT-MT，DEVT和SKIP先后证明了即使不在术前静脉注射阿普替酶IVT，对急性缺血性卒中的患者行血栓切除术的结果也相似。而本次的MR CLEAN-NO IV也是一个多中心的随机对照研究，与之前不同的是，其并不是非劣效研究，且采用盲法进行结果的评估（PROBE设计），在荷兰、法国和比利时的20个中心进行，针对前循环大血管梗塞的患者，采取的一线治疗策略是同时使用支架取栓和导管抽吸。

图8 MR CLEAN-NO IV和DIRECT-MT研究的主要区别

刚刚公布的MR CLEAN-NO IV结果提示，最终16个中心539名入选患者（一半以上为男性，中位年龄70岁）中，与术前接受静脉溶栓治疗的患者相比，直接EVT的患者未显示出90天mRS的优效性，校正后的OR 0.88，95%CI 0.65-1.19。且直接EVT组也未能达到非劣效。即使只是数值的比较，直接EVT组的90天mRS得分也较低（校正后的OR 0.95，95%CI 0.65-1.40）。在安全性方面，两组则具有相似的结果，脑出血ICH（35.9% vs 36.4%，校正后的OR 0.99，95%CI 0.70-1.41），死亡（20.5% vs 15.8%，校正后的OR 1.39，95%CI 0.84-2.30）。且直接EVT组的再灌注成功率较低（78.3% vs 桥接治疗的83.1%，校正后的OR 0.72，95%CI 0.45-1.13）。（值得注意的是，研究者们尽力降低了静脉溶栓所用的时间，桥接组相比直接EVT组，仅多了5分钟；是故，专家们讨论认为目前这系列研究的结果，仅适用于具有快速工作流程的卒中中心和神经介入团队）

图9 MR CLEAN-NO IV研究的Logo

同样的结论，也出现在了在ISC 2021公布的另一个SHRINE研究中。SHRINE收集了来自DEVT和SKIP研究的各个患者数据，同样未能证实直接EVT相比桥接治疗的非劣效性。在对亚组的分析中，还确定了三个最有可能从直接EVT治疗中获益的亚组人群：房颤，发病至穿刺超过3小时，以及颅内段颈内动脉闭塞的患者。最终专家们的结论是，更需要采用量身定制，而不是一刀切的方法，来针对不同患者选择什么时间，以及该或者不应该在取栓前使用静脉溶栓治疗。

那么，今天就聊到这了，秋风乍起螃蟹肥美时，我们应该就能看到PARTNER 3三年的随访结果了；缺血性卒中患者的静脉溶栓，以及不同药物（譬如替奈普酶，TNKase）之间的比较，研究结果也会相应的不断推陈出新吧。暂且，再享受下娴静的春天好时光~

引用文献：

1.     Kilian M. Treurniet, Natalie E. LeCouffe, Manon Kappelhof, et al. MR CLEAN-NO IV: intravenous treatment followed by endovascular treatment versus direct endovascular treatment for acute ischemic stroke caused by a proximal intracranial occlusion-study protocol for a randomized clinical trial. Trials (2021) 22:141.

2.     Bernard D. Prendergast, Simon R. Redwood, Tiffany Patterson. TAVR versus SAVR in aortic stenosis: Long journey, new roadmap. JACC March 9, 2021:1162-4.

3.     Martin B. Leon, Michael J. Mack, Rebecca T. Hahn, et al. Outcomes 2 years after transcatheter aortic valve replacement in patients at low surgical risk. J Am Coll Cardiol 2021;77:1149-61.

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