云查房第四期·冠心病合并心律失常老年患者行垂体瘤切除术的麻醉管理

病例报告

患者女性，72岁，因“发现蝶鞍区巨大占位”平诊入院，拟在全麻下行“经鼻内镜下垂体瘤切除术”。

既往史：高血压病史20余年，口服吲达帕胺控制血压；腔隙性脑梗病史，无后遗症。

体格检查：身高165 cm，体重65 kg，心率70 次/min，血压130 mmHg/85 mmHg，呼吸频率18 次/min。神清语利，自主体位。双肺未闻及干湿啰音，心前区可闻及期前收缩（早搏）。

辅检：ECG，窦律，室性早搏，V2~V6导联ST压低伴T波倒置低平。

Holter示：窦律、室上性早搏、短阵房速、室性早搏、STT改变。

超声心动图：左心扩大、主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣钙化伴反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低，射血分数63%。

冠状动脉CT血管造影 CTA提示：左主干轻度狭窄、前降支近中段及对角支多发轻中度狭窄、回旋支及分支轻中度狭窄、右冠状动脉多发轻中度狭窄。

头颅MRI：鞍区占位2.4 cm×2.0 cm×1.6 cm，脑内多发腔隙性梗死，脑白质变性。入院血生化检查：K+ 2.87 mmol/L。尿液钾钠检查正常。

动脉血气分析：pH 7.494、PaCO2 37.3 mmHg、PaO2 82.2 mmHg、HCO3− 28.7 mmol/L、碱剩余5.8 mmol/L。术前皮质醇、甲状腺功能以及生长激素检查正常，性激素检查大致正常。

术前诊断：巨大垂体瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三支病变）、心律失常、频发室性早搏、二尖瓣重度反流、高血压、陈旧性脑梗、低钾血症，拟行“经鼻内镜下垂体瘤切除术”。

  低钾血症常见原因：摄入减少，分布异常，丢失过多。该患者长期口服吲达帕胺控制血压，吲达帕胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗作用，是一种强效、长效的降压药，引起低钾血症。它血浆蛋白结合率高，半衰期18h，而药物完全清除需5个半衰期，因此患者在入院后即刻停药依然出现了持续时间较长的尿量增多、低钾血症。中药制剂其中含有的甘草成分，往往也会引起低钾血症。

因此建议服用吲达帕胺的患者行择期手术前，提前5d停服该药。

术前血钾低于2.9mmol/L，择期手术暂停。细胞内钾稳定要48h。

补钾：外周静脉补钾效果不佳，受静脉浓度剂量限制，每500ml补钾量不超过2.25mmol。

缺点：输注痛明显，老年患者警惕容量超负荷。

建议：口服补钾效果更佳。

知识点补充：几种临床常见利尿剂药代动力学特点

问题二：

该患者术前合并心律失常，冠心病，术前哪些相关检查必须做的？

该患者术前CTA提示三支轻中度病变，心电图提示可能合并陈旧前壁心肌梗死，结合患者心功能评估，一口气爬四楼，属于稳定性冠心病状态，因此围术期出现心脏急性事件概率不高。

体能状态良好的患者，术前冠脉CTA评估不是必须。

室性心律失常，明确单源性还是多源性；单源性室早，24h心电图也不是必须，围术期不需要特殊处理。

多源、尖端扭转性室性心动过速需要处理。药物选择：胺碘酮，利多卡因；如果由于缺血因素引起，处理缺血。

问题三：

 神经外科手术患者的麻醉管理

既往有陈旧性脑梗死，术中血压控制在术前基线血压以上；术中可使用去甲肾等升压药维持灌注压 ，满足合并高血压冠心病的老年患者术中的脏器灌注。外科颅内手术输液：避免输液过多，造成脑部组织水肿。

过度通气：脑血管收缩，低CO₂血症；根据老年患者的特点，维持一定的大脑氧供，呼末CO₂建议维持35-40mmHg；成年人30-35mmHg.  

现在的ERAS不提倡入室前用药 ，而高血压、冠心病患者入室后出现术前没有的室性早搏甚至室性二联律等心律失常，考虑应激引起心肌氧供需不平衡导致的心肌不稳定。给与相应镇静可缓解。  

恶心呕吐的治疗：提前到手术开始前 ，预防性阻断5-HT3受体。

优化神经外科镇痛：术毕常规伤口局麻浸润，局麻复合阿片类药物，降低阿片药物使用量，降低恶心呕吐发生率。

降低拔管期间呛咳发生率。