基于“三全”服务模式对脑卒中患者的全程健康管理

患者入院后，必须在24小时内完成患者深静脉血栓及吞咽功能的评估。

采用Caprini深静脉血栓风险评估量表完成评估，根据危险程度，及早给予预防知识宣教、落实早期功能锻炼，如：踝泵运动、间断气压泵治疗等，预防下肢深静脉血栓的指导。

采用改良式洼田饮水实验评估患者吞咽障碍的程度，给予相应的饮食指导和营养支持；指导、协助、督促患者进行翻身叩背、有效咳嗽咳痰，必要时进行吸痰护理，预防卒中相关性肺炎的发生；联合康复医学科建立吞咽功能交流群，对吞咽困难的患者进行评估、饮食指导和吞咽功能康复指导。

脑心健康管理师（国家卫生健康委脑卒中防治委员会命名）负责收集患者既往史、各项检验指标、检查结果等相关数据，并根据“8+2”项目进行脑卒中风险评估，筛选出患者发病的高危因素。针对患者存在的高危因素，制定个体化的健康指导单。对卒中患者进行一对一的健康管理，指导患者及家属如何识别卒中急救等相关知识。

脑心健康管理师每天参加脑卒中患者的床头交接班，现场查看患者良肢位摆放情况，及时发现问题，纠正、指导和督促患者，提高良肢位摆放的正确率。

脑卒中早期康复运动的目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会^［2］。

将卒中急救地图推荐给患者或家属，指导其掌握脑卒中急救知识、如何识别关于脑卒中的相关知识，为急性卒中早期治疗提供最佳时机。

根据患者存在的脑卒中高危因素，对脑卒中患者进行一对一的健康管理。此项内容贯穿患者住院期间的整个过程，患者病情变化时及时跟进。根据脑卒中的发病特点，在入院一周左右，患者病情趋于稳定时，及时指导、督促患者配合进行康复运动。

每周固定时间邀请专家进行脑卒中健康小课堂。宣讲脑卒中相关知识，并进行现场答疑解惑，帮助患者了解和掌握脑卒中的相关知识。

出院时，结合医师的出院指导，指导患者规范用药；指导出院后的家庭支持、居家康复、不良行为改变等方面的内容。

经患者同意后，签署知情同意书，并建立患者健康管理档案；留存患者及家属两个有效电话，根据患者年龄、理解能力等添加微信或邀请加入微信群，方便联系及出院反馈。

做好微信群的维护

定时推送脑卒中相关的健康科普内容，及时回复患者或家属关于脑卒中的相关问题。维系与患者的关系，确保患者能够及时、按时复诊。同时，作为患者与医师联系的枢纽，及时向医师反馈患者情况，降低患者的复发可能性，提高患者的满意度。