全身麻醉中,我会“知道”吗?手术后我会“醒不过来”吗?

2021
04/07

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米勒之声
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麻醉深度是麻醉药物的抑制与伤害性刺激的激惹之间相互作用的一种中枢神经系统状态,取决于麻醉药、镇痛药的效能和手术刺激强度的平衡。

本文由“胸科麻醉”授权转载


 


术中知晓




麻醉原本对大众而言就比较神秘,而“夺命手术”中描述的麻醉后患者不能说话,不能睁开眼睛,身体的每一部分都无法动弹,但大脑是有意识的,可以清楚感受到手术整个过程的情况,更让人们对麻醉充满了恐惧。事实上,电影中描述的这种情况是真实存在的,在医学上称之为“术中知晓”。


术中知晓是麻醉的严重并发症,虽然其发生率并不高,在0.1%-0.2%之间,但因其可导致患者严重的心理学后遗症,引起麻醉医师的高度重视,因此,避免术中知晓也成为麻醉的首要目标。


导致患者麻醉中出现术中知晓的主要原因就是麻醉过浅,但预防术中知晓并不代表可以在术中维持过深的麻醉,因为目前已有越来越多的证据表明深麻醉可能与远期发病率和死亡率有关。因此,麻醉医生通过以术中无知晓为麻醉下意识监测为目标,综合各项技术和措施,精准控制麻醉深度。






 


那麻醉医师又是如何实施的呢?


麻醉深度是麻醉药物的抑制与伤害性刺激的激惹之间相互作用的一种中枢神经系统状态,取决于麻醉药、镇痛药的效能和手术刺激强度的平衡。


手术刺激增强、药效不足均可以引起麻醉深度和意识水平的变化。麻醉深度也是指用药物消除对刺激的反应性的概率,因此,麻醉医师通过监测给药指标来监测麻醉深度,并精确测定了在各种不同刺激和反应时的麻醉药物浓度,如麻醉药的最低肺泡有效浓度(MAC)、半数有效剂量(ED50)、半数有效浓度(C50)等,通过这些确立的给药指标,并结合自身的经验和对具体患者病情和耐受的判断加以调整,进行精准掌控。



 


 





除监测给药指标外,更直接反应麻醉深度的是患者的意识状态。麻醉医师通常以指令反应消失和睫毛反射消失作为意识消失的标准,目前常用的评价患者意识状态的工具是改良观察者觉醒/镇静评分(MOAA/S),但通常MOAA/S量表主要用于镇静水平的判断,并不适合在麻醉下意识评价。


麻醉中能够直接监测患者脑功能状态变化的是神经电生理监测,如脑电双频谱指数(BIS)、脑电熵指数、Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测指数(NI)等。BIS已被大样本研究证实是预防术中知晓有效的麻醉深度监测指标,但因监测BIS不能及时发现麻醉减浅并给与相应处理,因此BIS监测并不能完全避免术中知晓;不仅是BIS,脑电熵指数、Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测指数(NI)等也不能很好的反应伤害性刺激的大小。


在麻醉深度监测范畴,伤害性刺激通畅指麻醉和手术操作所造成的伤害,如气管内插管、外科手术切皮等。


反应伤害性刺激的指标有体动反应、心血管反应、末梢灌注指数和心率变异性等。


体动反应是机体对伤害性刺激的逃避反射,是手术切开皮肤后即刻明显的随意肌肉运动,包括一个或多个肢体的收缩或屈曲、摇头。


心血管反应是机体对伤害性刺激的自主反应中的循环反应,患者会出现血压增高、心率增快,甚至心律失常。


末梢灌注指数反应的是患者在受到伤害性刺激时机体交感神经张力改变,进而引发心血管系统应激反应,在应激反应初始阶段,机体的末梢小动脉收缩,从而导致末梢血流灌注降低。


脉搏血氧仪可通过指端光传感器转化为电信号,生成血管容积波,经计算机处理后转化为0-100的指数,即TPI,从而反应交感神经缩血管纤维的张力,从而间接反应机体的应激状态;心率变异性是机体受到伤害性刺激时,交感神经兴奋性改变,导致的逐次心跳之间的微小时间差异,心率变异性可动态、定量评估麻醉药及伤害性刺激对自主神经系统的影响,心率变异性稳定表明镇痛充分。




麻醉医生通过以上多项监测技术,随时了解麻醉药物血药浓度的变化、意识及镇静水平的变化和伤害性刺激刺激强度的变化,从而保证你能在麻醉中睡得安稳,还能在麻醉后平稳醒来。


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关键词:
伤害性,手术,麻醉,指数,监测,刺激

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